CHOLELITHIASIS

DEFINISI

Cholelithiasis adalah penyakit batu empedu; chole =  awalan mengenai empedu, lithos = batu.

Cholelithiasis menunjukkan penyakit batu empedu yang dapat ditemukan didlam kandung empedu, atau didalam duktus koledokus, atau pada kedua-duanya. 

Batu empedu yang mengandung material kristal atau amorf dapat mempunyai berbagai macam bentuk. Batu tersebut dibentuk di dalam vesika felea.

Empedu diproduksi oleh sel hepatosit sebanyak 500-1500 cc/hari, terdiri dari larutan netral dari garam empedu yang terikat dalam bentuk natrium, kolesterol, fosfolipid dan pigmen empedu.

 

Faktor predisposisi terbentuknya batu empedu :

1. Ekskresi garam empedu

Asam empedu dihidroksi (chenodeoxycholyc dan deoxycholic acid) kurang polar dibandingkan  asam trihidroksi (cholic acid). Jadi dengan bertambahnya kadar asam empedu dihidroksi mungkin menyebabkan terbentuknya batu empedu . Pada penderita cholelithiasis dijumpai kenaikan kadar asam empedu dihidroksi (terutama deoxycholic). Didalam batu empedu dijumpai asam litocholic.

2. Kolesterol empedu.

Kadar kolesterol empedu yang meningkat dapat dijumpai pada orang yang obesitas, kehamilan, diit kaya lemak yang menyebabkan kadar kolesterol didalam vesika felea sangat tinggi.

 

3. Substansia mukus 

Perubahan dalam banyaknya dan komposisi substansia mucus dalam empedu mungkin penting dalam pembentukan batu empedu.

4. Pigmen empedu

Pada anak muda terjadinya batu empedu mungkin disebabkan  karena bertambahnya pibmen empedu. Kenaikan pigmen empedu dapat terjadi karena hemolisis yang kronis. Ekskresi bilirubin adalah berupa larutan bilirubin glukoronid.

5. Infeksi

Adanya infeksi dapat menyebabkan kerusakan dinding kandung empedu, sehingga menyebabkan terjadinya stasis yang dapat menaikkan pembentukan batu.

6. Faktor lain

Terjadinya kemungkinan bergantung pada diit, tingginya kalori dan pemasukan lemak, usia (< 50 tahun , banyak dijumpai pada kaum wanita).

 

JENIS – JENIS BATU EMPEDU

1. Batu empedu kolesterol

Batu kolesterol mengandung paling sedikit 70% kristal kolesterol dan sisanya adalah kalsiumkarbonat, kalsiumpalmitat dan kalsiumbilirubinat

Bentuk batu empedu kolesterol:

·  Bentuk soliter atau tunggal

Tipe batu ini mengandung kristal kasar kekuning- kuningan, pada foto roentgen terlihat intinya. Bentuknya bulat dengan diameter 4 cm, permukaan licin, noduler.

Batu ini tidak mengandung kalsium

·  Bentuk campuran

Batu ini terbentuk bila terjadi infeksi sekunder pada kandung empedu yaitu mengandung batu empedu kolesterol yang soliter dimana permukaannya tredapat endapan pigmen kalsium.

·  Bentuk ganda

Jenis batu ini jarang dijumpai dan bersifat radiolusen.

 

Proses pembentukan batu kolesterol:

Ø  Penjenuhan empedu oleh kolesterol disebabkan oleh bertambahnya sekresi kolesterol (pada keadaan obesitas,diit tinggi kalori dan lemak), atau penurunan relatif asam empedu atau fosfolipid.

Ø  Pembentukan nidus yang berasal dari pigmen empedu, mukoprotein, lendir, protein lain, bakteri.

Ø  Kristalisasi yang meliputi suatu nidus.

Ø  Pembentukan batu yang merupakan pengendapan kristal kolesterol diatas matriks inorganic, stasis kandung empedu.

 

2. Batu empedu pigmen.(batu kalsiumbilirubinat)

Merupakan batu empedu dengan kadar kolesterol < 25%.

Batu  yang mengandung pigmen empedu dan berbagai macam kalsium dan matriks dari bahan organic. Batu ini biasanya ganda, kecil, keras, amorf, bulat, berwarna coklat, hitam atau hijau tua, ± 10% bersifat radioopaque.

Terjadi akibat proses hemolitik atau infetasi E coli, A lumbrikoides kedalam empedu yang mengubah bilirubin diglukuronida menjadi bilirubin bebas.

Pada penderita dengan batu kalsiumbilirubinat tidak ditemukan empedu yang sangat jenuh dengan kolesterol, tetapi konsentrasi bilirubin yang  tidak terkonyugasi (bebas) meningkat baik didalam kandung empedu maupun di hati yang menyebabkan terbentuknya kristal kalsium bilirubin.

 

3. Batu empedu campuran

Batu ini banyak marupakan jenis yang paling banyak dijumpai (± 80%), terdiri atas kolesterol, pigmen empedu, berbagai garam kalsium dan matriks protein. Biasanya berbentuk ganda dan sedikit mangandung kalsium sehingga bersifat radioopaque.

 

 

 

DIAGNOSIS

Batu empedu pada dasarnya tidak menyebabkan keluhan pada penderita selama batu empedu tidak masuk kedalam duktus sistikus, atau duktus koledokus.

Batu empedu dapat berpindah kedalm duktus koledokus melalui duktus sistikus, yang pada perjalanannya dapat menimbulkan sumbatan aliran empedu secara parsial atau komplit menyebabkan tekanan intraduktus meningkat kemudian terjadi kontraksi otot –otot polos pada duktus, dalam usahanya mengeluarlan batu sehingga dapat

menimbulkan gejala kolik empedu., bila obstruksinya sudah sempurna dapat terjadi retensi empedu yang dapat menimbulkan ikterus obstruktiva.

Pasase batu empedu yang berulang melalui duktus sistikus dapat menimbulkan iritasi dan perlukaan sehingga dapat menimbulkan peradangan pada dinding sistikus dan striktur.

Batu empedu dapat masuk juga kedalam duodenum melalui papilla vateri yang

menyebabkan timbulnya kolik, iritasi, perlukaan mukosa, peradangan, striktur.

 

Gejala dan tanda

Ø  Pada penderita cholelithiasis (1/2 – 2/3) umumnya asimtomatik, yang kadang diketahui secara kebetulan pada saat foto roentgen, usg, perabaan waktu operasi.

Pada pemeriksaan fisik dan laboratorium tidak ditemukan kelainan.

Ø  Pada penderita yang simtomatik dapat ditemui gejala seperti : nyeri di daerah epigastrium atau di bawah iga kanan yang intermiten dan dapat menjalar ke belakang (punggung), disertai mual dan muntah. Pasien dapat mengalami episode nyeri abdomen akut yang di sebut kolik bilier

 

Pemeriksaan fisik

o   Batu kandung empedu :

- Murphy sign + , apabila nyeri tekan bertambah sewaktu penderita menarik nafas

  panjang karena kandung empedu yang meradang tersentuh ujung jari tangan

  pemeriksa dan pasien berhenti bernafas.

- Nyeri tekan dengan punktum maksimum di daerah letak anatomik kandung

  empedu

o   Batu saluran empedu

- Pada palpasi hepar teraba agak membesar

- Sklera ikterik

 

Pemeriksaan laboratorium

o   leukositosis.

o   kadar bilirubin serum meningkat, mungkin disebabkan karena adanya batu dalam duktus koledokus.

o   alkali fosfatase serum meningkat

o   kadar amylase serum meningkat

 

DIAGNOSIS BANDING

o   Appendicitis

o   Cholangitis

o   Cholecystitis

 

PEMERIKSAAN PENUNJANG

1. Foto polos abdomen

10-15% :  batu radioopaque. Untuk terlihat, batu harus mengandung cukup kalsium.

 

 

2. Ultrasonografi

Terdapat 2 tipe :

- USG transabdomen

- USG endoskopi

 

USG transabdomen

Dapat Mengidentifikasikan :

n  97% batu empedu pada saluran empedu

n  Penebalan saluran empedu

n  Pembesaran saluran empedu

 

USG Endoskopik

n  Melihat batu empedu yang lebih kecil

n  Mengidentifikasi batu empedu pada duktus biliaris

 

3. Kolesistografi oral

n  Sodium tyropanoat dan acid iopanoic digunakan oral, malam sebelum pemeriksaan. Zat tersebut di serap lalu terikat albumin dalam darah portal kemudian di ekstraksi oleh hepatosit dan di sekresi empedu.

n  Gambaran opaque tampak sekitar 8- 12  jam setelah zat tersebut di cerna.

n  Hasil true positif adalah gambaran non opaque (radiolusen)pada penyakit kandung empedu

 

4. ERCP (Kolangiopankreatografi Retrograd Endoskopi).

n  Sebagai alat diagnostik dan instrumen untuk mengekstraksi  batu empedu pada duktus hepatikus dan duktus biliaris

 

TERAPI

Ø  Penatalaksanaan Medis

-Terbanyak digunakan adalah ursodioxycholate yaitu komponen asam empedu

  untuk menghambat sintesis kolesterol

- Lisis batu

  Penghancuran batu menggunakan garam empedu kolelitolitik dapat berhasil  

pada batu kolesterol selama satu sampai dua tahun

- Extracorporeal short wafe litotripsy

Bekerja dengan menghancurkan batu menjadi lebih kecil sehingga dengan spontan dapat melalui duktus empedu sehingga masuk ke dalam duodenum

 

Ø  Penatalaksanaan Bedah

a. Kolesistektomi

- Indikasinya adalah pasien dengan kelainan kandung empedu yang

simtomatik.

- Kontraindikasi mutlak adalah sedang menderita peritonitis, obstruksi usus kecil,kelainan pembekuan darah, hernia diapraghmatika.         

- Kontraindikasi relatif , yaitu: kehamilan, sirhosis, adhesi intra abdomen dan kolesistitis akut..

 

b. Koledokotomi

- Indikasi : kolangitis, atau ditemukan batu               

- Eksplorasi duktus komunis dilakukan jika pada palpasi curiga terdapat batu, duktus komunis tebal atau dilatasi, duktus sistikus dilatasi, penebalan kaput pankreas, dugaan pankreatitis kronis atau satu atau lebih batu kecil dalam kandung empedu atau duktus sistikus.

 

c. Koledokoduodenostomi

Dilakukan untuk memperbaiki pengaliran empedu dengaan  koledokoduodenostomi laterolateral atau koledokojejunostomi Roux en Y