HERNIA

HERNIA

PENDAHULUAN

Hernia adalah penonjolan atau protusi isi abdomen melalui suatu defek yang abnormal dari dinding abdomen. Sekitar 75% hernia terjadi di lipat paha (hernia anguinal direct, inguinal indirect, femoral), 10% hernia insisional dan hernia ventralis 3% hernia merupakan hernia umbilikalis dan 3% adalah hernia lainnya.

Secara umum hernia terdiri dari cincin hernia, kantong hernia dan isi hernia.

KLASIFIKASI HERNIA

a)    Berdasarkan waktu

1.    Hernia kongenital

2.    Hernia aquisita

b)    Berdasarkan lokasi/letak

1.    Hernia inguinalis

2.    Hernia femoralis

3.    Hernia umbilikalis

c)    Berdasarkan isinya:

1.    Epiplocele     : isi omentum

2.    Enterocele     : isi usu

3.    Cystocele      : isi buli-buli

4.    Cecocele       : isi cecum

5.    Hernia richter: isi sebagian dari dinding usus

6.    Hernia littre : isi diverticulum meckel      

d)    Berdasarkan penyebabnya

1.    Trauma

2.    Post operatif (insisional hernia)

Hernia dapat juga dibagi menjadi :

1)    Hernia interna (tidak terlihat)

Jika kantung hernia terletak di dalam kavitas visera

Contoh :   a. Hernia diafragmatika

                  b. Hernia obturatoria

                  c. Hernia winslowi

2)    Hernia eksterna (terlihat)

Jika kantung hernia menonjol secara lengkap melalui dinding abdomen

Contoh :   a. Hernia inguinalis

                  b. Hernia femoralis

                  c. Hernia epigastrium

                  d. Hernia umbilikalis

                  e. Hernia lumbalis

FASE-FASE HERNIA

Secara klinis hernia memiliki 4 fase yaitu :

a)    Fase reponibilis (hernia reponibel)

b)    Fase irreponibilis (hernia irreponibel)

c)    Fase inkaserata (hernia inkaserata)

d)    Fase strangulata (hernia strangulata)

·         Fase reponibilis (hernia reponibel)

Suatu keadaan dimana isi dari kantung hernia dapat kembali masuk kedalam rongga abdomen secara spontan, atau suatu keadaan dimana penonjolan viskus masih bisa masuk kembali ke dalam rongga abdomen. Isi dari kantung hernia dapat keluar jika pasien berdiri atas mengedan dan dapat masuk lagi jika pasien berbaring

·         Fase Irreponibilis (hernia irreponibel)

Suatu keadaan dimana viskus hanya bisa masuk kembali kedalam rongga abdomen dengan bantuan tangan yang mendorong viskus/kantong hernia masuk ke dalam lubangnya

·         Fase inkaserata (hernia inkaserata)

Suatu keadaan dimana isis dari kantung hernia tidak dapat masuk kembali kerongga abdomen sehingga terjadi gangguan pasase usus

·         Fase strangulata (hernia strangulata)

Suatu keadaan dimana isi dari kantung hernia tidak dapat masuk kembali ke rongga abdomen sehingga terjadi gangguan vaskularisasi pada viskus/kantung yang terjepit

TEMPAT HERNIA

Tempat yang paling sering terdapat hernia adalah pada lipat paha, umbilikus, linea alba, diafragma, insisi bedah dan garis semi lunar dari spiegel. 

ETIOLOGI HERNIA

Dasar etiologi dari hernia bukan hanya oleh suatu defek saja tetapi merupakan kombinasi dari beberapa fraktor predisposisi seperti :

-       Faktor herediter

-       Faktor peningkatan tekanan intra adomen

-       Faktor umum

-       Faktor gravitasi

-       Faktor obesitas

HERNIA INGUINALIS

Hernia inguinalis dapat dibagi menjadi dua berdasarkan anatominya, yaitu hernia inguinalis lateralis atau disebut juga hernia inguinalis indirect dan hernia inguinalis medialis atau disebut juga hernia inguinalis direct.

Kanalis inguinalis adalah suatu saluran yang berjalan oblik pada dinding perut, kanalis ini panjangnya ± 5 cm

Batas dari kanalis inguinalis :

a.    Anterior atau atap dari kanalis dibatasi ole aponeurosis M. Obliqus eksternus

b.    Superior dibatasi oleh serabut bagian bawah dari M. Obliqus internus dan M. Transversus abdomen

c.    Posterior dibatasi oleh fascia transversalis

d.    Inferior dibatasi oleh bagian samping ligamentum inguinale

Isi dari kanalis inguinalis adalah :

a.    Funiculus spermatikus pada pria dan ligamentum rotundum pada wanita

b.    N. Ilio inguianlis

c.    Filament dari n. Genito femoralis

Sedangkan isi dari funikulus spermatikus adalah :

-       Vasdeferens dan pembuluh darah

-       Arteri spermaticda

-       Vena pampiniformis

-       Pembuluh lymph

 

Hernia Inguinalis Lateralis

Hernia Indirect

Hernia ini umumnya bersifat kongenital dan disebabkan oleh kegagalanpenutupan prosesus vaginalis (kantong hernia) sewaktu turun ke dalam skrotum. Kantong yang dihasilkannya bisa meluas sepanjang kanalis inguinalis, dan jika meluas kedalam skrotum disebut hernia lengkap.

Definisi

Hernia inguinalis lateralis adalah hernia yang berjalan melalui kanalis inguinalis dan berada lateral dari vasa epigastrika inferior. Disebut juga hernia inguinalis indirect karena keluar dari rongga peritoneum melalui anulus inguinalis internus yang terletak lateral dari pembulus epigastrika inferior dan kemudian hernia masuk kedalam kanalis inguinalis dan jika cukup panjang maka dapat menonjol keluar dari kanalis inguinalis eksternus.

Insidens

-       Kira-kira 60% dari seluruh hernia

-       Pria lebih banyak dibandingkan wanita

-       Lebih sering terjadi pada sisi kanan dibandingkan yang kiri

Gambaran Klinis

-       Terdapat benjolan dilipat paha yang timbul pada waktu mengedan, batuk, bersin, berdiri, mengangkat berat dan hilang setelah berbaring

-       Nyeri atau rasa tidak enak di daerah  epigastrium atau para umbilical sewaktu segmen usus halus masuk ke kantong hernia

-       Mual, muntah, kolik bila terjadi inkaserasi ataupun strangulasi

Pemeriksaan Fisik

·         Inspeksi

Terdapat benjolan bulat di regio inguinalis. Benjolan ini berjalan dari lateral atas kemedia bawah. Benjolan akan tampak bila pasien diminta mengedan atau batuk sehingga keadaan asimetri dapat dilihat

·         Palpasi

Kadang hernia yang kosong kadang dapat diraba pada funikulus spermatikus sebagai gesekan dari dua lapis kantong yang memberikan sensasi gesekan dua permukaan sutera. Tanda ini disebut sebagai tanda sarung tangan suteri tapi umumnya tanda ini sukar ditemukan. Dengan jari telunjuk atau jari kelingking (pada anak), dapat dicoba mendorong isi hernia sehingga dapat ditentukan apakah isi hernia dapat direposisi atau tidak. Selain itu waktu jari masih didalam anulus eksternus maka pasien diminta mengedan. Bila hernia menyentuh ujung jari berarti hernia inguinalis lateralis dan bila menyentuh samping jari menandakan hernia inguinalis medialis. 

·         Auskultasi

Kadang-kadang terdengar bising usus pada waktu auskultasi bila yang menonjol adalah usus.

Diferensial Diagnosis

1.    Funicocele

2.    Undenensus testis

3.    Hernia femoralis

Therapi

1)    Pengobatan konservatif

Berupa tindakan reposisi dengan cara bimanual dengan tujuan untuk mengembalikan isi kantong dalam rongga abdomen

2)    Tindakan  operatif

Tindakan ini bertujuan untuk mengembalikan isi kantong kedalam rongga abdomen dan memperbaiki kerusakan anatomis dari canalis inguinalis.

Jenis tindakan operatif adalah hermiotomi dan herniorapphy.

Pada herniotomi dilakukan pembebasan kantong hernia sampai kelehernya, kantong dibuka dan isi hernia dibebaskan kalau ada perlekatan, kemudian direposisi.

Kantong hernia dijahit – ikat setinggi mungkin lalu dipotong. Pada hernioraphy dilakukan tindakan untuk memperkecil anulus inguinalis internus dan memperkuat dinding belakang kanalis inguinalis. Hernioraphy lebih penting dalam mencegah terjadinya residif dibandingkan herniotomi. Ada beberapa cara yang digunakan yaitu bassini, ferguson, halsted, Preperitoneal. Terapi yang paling sering dipakai adalah cara bass ini yaitu menjahit conjoint tendon muskulus transversus abdominis dan oblikus internus ke ligamentum inguinale.

HERNIA SCROTALIS

Merupakan lanjutan dari hernia inguinalis lateralis bila hernia ini masuk kedalam scrotum. Isi dari hernia ini bisa berupa omentum atau usus. Bila isis dari hernia adalah omentum maka pada perabaan konsistensi kenyal lembut seperti adonan dan bila hernia ini reponibel, maka mula-mula akan mudah dimasukkan kemudian sulit karena biasanya ada perlengketan dengan kantong hernia.

Bila isi hernia adalah usus maka akan memberikan bunyi seperti bising usus dan hernia ini mula-mula akan sulit dimasukkan kemudian lebih mudah dan disertai bunyi gelembung udara.

Terkadang pada perabaan testis masih dapat diraba dan pembesaran skrotum dimulai dari atas kebawah. Diferensial diagnosis dari hernia scrotalis adalah orchitis, tumor testis, torsio testis dan hidrokel.

HERNIA INGUINALIS MEDIALIS (HERNIA DIRECT)

DEFINISI

Hernia inguinalis medialis adalah hernia yang kerja di didaerah lipat  paha yang disebabkan karena kelemahan dinding abdomen (trigonum Hesselbach) dan juga disebabkan oleh faktor peningkatan tekanan intra abdominal yang kronik

BATAS TRIGONUM HESSELBACH

-       Sebelah medial dibatasi oleh M. Rectus abdominis

-       Sebelah lateral dibatasi oleh a. Epigastrika inferior ligamentum

-       Sebelah inferior dibatasi oleh inguinale

INSIDENS

-       Kira-kira 20% dari hernia didaerah inguinalis

-       Sering pada orang tua

-       Umumnya terjadi bilateral

-       Hampir tidak pernah dan strangulasi

GAMBARAN KLINIS

·         Keluhan dan gejala

-       Terdapat benjolan dilipat paha yang cepat timbul bila mengedan dan cepat hilang bila pasien tiduran

-       Kadang terdapat gejala ingin miksi karena buli-buli turut membentuk dinding medial kantong hernia

·         Pemeriksaan fisik

-       Terlihat benjolan berbentuk bulat didaerah lipat paha

-       Bila jari dimasukkan kedalam anulus inguinalis dan pasien disuruh mengedan maka akan terasa impulse disamping ujung jari pemeriksa

·         Terapi

Operasi bertujuan untuk memperbaiki kelemahan dinding abdomen atau menutupi defek. Sehingga kantong hernia tidak perlu dibuang 

HERNIA FEMORALIS

Definisi

Hernia femoralis adalah hernia yang berjalan melalui kanalis femoralis dan keluar melalui anulus femoralis yang berada dibawah ligamentum iguinale.

Batas-batas Anulus Femoralis

·         Anterior dibatasi oleh ligamentum inguinale

·         Posterior dibatas oleh fascia public superior/coopers ligament

·         Medial dibatasi oleh ligamentum laconare atau gimber hati

·         Lateral dibatasi oleh vena femoralis 

Insidens

-       Wanita lebih banyak dari pada pria (4 : 1)

-       ± 7,5 % dari hernia yang ada di inguinale

-       timbul pada usia pertengahan

Patofisiologi

Adanya peningkatan tekanan intra abdomen akan mendorong lemak pre peritoneal kedalam kanalis femoralis yang akan menjadi pembuka jalan terjadinya hernia. Faktor penyebab lain adalah kehamilan multipara, obesitas dan degenerasi jaringan ikat karena usia lanjut.

GAMBARAN KLINIS

·         Keluhan dan Gejala

Keluhan berupa benjolan di lipat paha yang muncul bila melakukan kegiatan yang meningkatkan tekanan intra abdomen seperti batuk atau mengangkat barang dan hilang berbaring

·         Pemeriksaan Fisik

Adanya benjolan dilipat paha bagian bawah ligamentum inguinale di medial V. Femoralis dan lateral tuberculum pubicum. Benjolan ini teraba lunak

DIAGNOSA DIFERENSIAL

1)    Limfadenitis yang disertai tanda radang lokal umum dengan sumber infeksi ditungkai bawah, perineum, anus atau kulit tubuh kaudal dari tingkat umbilikus

2)    Lipoma kadang tidak dapat dibedakan dari benjolan jaringan lemak properitonbal pada hernia femoralis  

TERAPI

Setiap hernia femoralis memerlukan tindakan operasi kecuali bila ada kelainan lokal atau umum yang merupakan kontra indikasi operasi.

Operasi terdiri dari herniotomi disusul dengan hernioplasti dengan tujuan menjepit anulus femoralis. Operasi dapat dilakukan dengan cara Lockwood, cara McEvedy, cara Lotheissen.

DAFTAR PUSTAKA

1)    R. Sjamsuhidayat, Wim de Jong, Buku Ajar Ilmu Bedah, EGC, Jakarta, 1998, hal. 700 – 720

2)    Sabiston, David, Buku Ajar Bedah, Bagian 2. EGC, Jakarta, 1994, hal. 228 – 249   

3)    http://www.health_a;;refer.com/hernia/images

4)    http://www.emedicine.com

5)  http://www.nlm.nih.gov/medlineplus/ency.article/001136.htm