LUKA BAKAR

BAB I

      Pendahuluan

 

Trauma termis adalah kerusakan kulit (dapat disertai kerusakan jaringan dibawahnya) yang disebabkan oleh perubahan suhu. Trauma termis dapat berupa luka bakar (combustio), karena bahan kimia (cedera kimia), karena aliran listrik (electric trauma), karena dingin (sengatan dingin dan frostnip).

Luka bakar merupakan trauma yang cukup sering ditemui. Jenis yang berat memperlihatkan morbiditas dan derajat cacat yang relatif tinggi dibandingkan dengan cedera oleh sebab lain. Karena morbiditas dan mortalitas yang cukup tinggi sehingga memerlukan penanganan yang intensif  dari awal sampai dengan fase lanjut.

Luka bakar  adalah luka yang terdapat adanya nekrosis koagulatif dari jaringan. Sehingga jika dilihat definisi  dari luka bakar maka trauma dingin dapat juga dimasukkan menjadi bagian dalam luka bakar.

Prognosis dan penanganan luka bakar terutama tergantung pada dalam dan luasnya luka bakar, dan penanganan sejak awal hingga penyembuhan. Selain itu faktor letak daeerah yang terbakar, usia, dan keadaan kesehatan penderita juga turut menentukan kecepatan penyembuhan. Luka bakar pada daerah peiineum, ketiakk, leher, dan tangan sulit dalam perawatannya, antara lain karena mudah mengalami kontraktur.

Dengan memperhatikan prisip-prinsip dasar resusitasi trauma pada umumnya dan penerapannya pada saat yang tepat diharapkan akan dapat menurunkan sekecil mungkin angka morbiditas dan mortalitas yang terjadi. Prisip-prinsip dasar tersebut meliputi kewaspadaan akan terjadinya gangguan jalan nafas pada penderita yang mengalami trauma inhalasi, mempertahankan hemodinamik dalam batas normal dengan resusitasi cairan, mengetahui dan mengobati penyulit-penyulit yang mungkin terjadi akibat trauma. Tetapi prinsip utama penanganan trauma termal ini adalah menendalikan suhu tubuh  dan menjauhkan atau mengeluarkan penderita dari lingkungan  penyebab trauma panas.

 

BAB II

Pembahasan

Anatomi dan fisiologi kulit

Kult adalah organ tubuh yang terletak paling luar dan membatasinya dari lingkungan hidup manusia. Luas kulit orang dewasa 1,5 m² dengan berat kira-kira 15 % berat badan. Kulit merupakan organ yang esensial dan vital serta merupakan cermin kesehatan dan kehidupan. Kulit juga sangat kompleks, elastis, dan sensitif, bervariasi dalam keadaan iklim, umur, sex, ras, dan juga bergantung pada lokasi tubuh.

Anatomi kulit secara histopatalogik

Pembagian kulit secara garis besar tersusun atas tiga lapisan utama, yaitu :

1.       Lapisan  epidermis atau kutikel, terdiri atas : stratum korneum, stratum lucidum, stratum granulosum, stratum spinosum dan stratum basale.

2.       Lapisan dermis (korium, kutis vera, true skin) berisi :

a.        pars papilare : berisi ujung serabut saraf dan pembuluh darah

b.       pars retikulare : berisi serabut-serabut penunjang misalnya serabut kolagen, elastin dan retikulin. (kelenjar kulit)

3.      Lapisan subkutis terdiri atas : jaringan ikat longgar berisi sel-sel lemak, ujung-ujung saraf tepi, pembuluh darah dan getah bening. 

 

Tidak ada garis tegas yang memisahkan dermis dan subkutis, subkutis ditandai dengan adanya jaringan longgar dan adanya sel dan jaringan lemak.

 

Definisi

      Luka bakar suhu pada tubuh terjadi baik karena konduksi panas langsung atau radiasi elektromagnetik. Derajat luka bakar berhubungan  dengan beberapa faktor, termasuk konduksi jaringan yang terkena, waktu kontak dengan sumber tenaga panas dan pigmentasi permukaan. Saraf dan pembuluh darah merupakan struktur yang kurang tahan terhadap konduksi panas. Sedangkan tulang merupakan jaringan yamg paling tahan.

      Sel-sel dapat menahan temperatur sampai 44º C tanpa kerusakan bermakna. Antara 44º dan 51º C,kecepatan kerusakan jaringan berlipat ganda untuk tiap derajat kenaikan temperatur dan waktu penyinaran yang terbatas yang dapat ditoleransi. Di atas 51º C, protein terdenaturasi dan kecepatan kerusakan jaringan sangat hebat. Temperatur diatsa 70º C menyebabkan kerusakan seluler yang sangat singkat yang dapat ditahan. Pada rentang panas yang lebih rendah, tubuh dapat mengeluarkan tenaga panas dengan perubahan sirkulasi; tetapio pada rentang panas lebih tinggi, hal ini tidak efektif.

      Luka bakar terbentuk dari beberapa zona, dimulai dengan daerah koagulasi jaringan pada titik kerusakan meksimal. Mengelilingi daerah koagulasi terdapat daerah stasis yang ditandai dengan aliran darah yang cepat dan terdiri dari sel-sel yang masih dapat diselamatkan. Di sekeliling daerah stasis terletak daerah hiperemia, tempat sel kurang rusak dan dapat sembuh sempurna. Dengan pengeringan atau infeksi, sel pada daerah statis dapat hilang dan luka dengan kedalaman tidak penuh diubah menjadi kedalaman penuh. Salah satu tujuan perawatan luka bakar adalah menghindari hilangnya kedua daerah luar ini.

 

Diagnosis  luka bakar dapat ditegakkan berdasarkan :

1. kedalaman
2. luas
3. penyebab
4. lokasi

 

 

     

Menurut kedalamannya luka bakar dibagi atas 3 derajat :

 

      Derajat 1

§   Luka bakar hanya mengenai epidermis

§   Sifat luka bakar : eritema, kerusakan jaringan dan edema minimum.

§   Ditandai dengan kemerahan dan setelah 24 jam timbul gelembung yang kemudian kulit mengelupas.

§   Kulit sembuh tanpa cacat.

 

       Derajat 2

§   luka bakar mencapai kedalaman dermis tetapi masih ada elemen epitel yang tersisa, seperti sel epitel basal, kelenjar sebasea, kelenjar keringat dan folikel rambut.

§   Ditandai dengan adanya vesikula / bulla disertai pembengkakan disekitarnya.

§   Sembuh dalam waktu 5-7 hari.

§   Dalam fase penyembuhan akan tampak daerah bintik-bintik biru dari sebasea  dan akar rambut. Dibagi menjadi 2 :

1.     Superficial :

v  mengenai epidermis dan lapisan atas dari korium.

v Akan sembuh dalam 2 minggu

v Sering disebabkan air panas, atu flash burn akibat ledakan.

v Gejala dan tanda : kemerahan/bertitik, blister, bengkak, nyeri sensitif terhadap udara.

v Sembuh tanpa terbentuknya sikatriks.

2.     Dalam :

v sisa-sisa epitelial tinggal sedikit

v penyembuhan melalui jaringan granulasi tipis, dan akan ditutup oleh epitel yang berasal dari dasar luka selain dari tepi luka.

v Kerusakan seluruh lapisan kulit, ujung saraf dan subkutan.

v Disebabkan api, kontak lama dengan cairan panas, kontak dengan benda panas, listrik.

v Gejala dan tanda : pucat, keputihan, seperti perkamen, kulit terbuka tampak lemak, permukaan kering, tidak nyeri sensorik hilang, edema.

v Penyembuhan lebih lama 3-4 minggu.

 

      Derajat 3

§   Luka bakar mengenai seluruh tebalnya kulit atau mengenai juga lapisan dibawah kulit seperti subkutan, otot dan tulang.

§   Tampak epitel terkelupas, dan daerah putih karena koagulasi protein dermis. Dermis yang terbakar kemudian mengering dan menciut disebut eskar. Bila eskar melingkar akan menekan arteri, vena dan saraf perifer sehingga pada awalnya akan muncul gejala kesemutan.

Setelah minggu ke dua eskar mulai lepas karen alesi berbatasan dengan jaringan sehat kemudian tampak jaringan granulasi dan memerlukan penutupan dengan jaringan parut yang menebal dan menyempit, keadaan seperti ini disebut dengan kontraktur.

 

 

Perbedaan	Derajat 2	Derajat 3
Penyebab	Suhu dan lama kontak sedang	Suhu dan lama kontak lama
Bila epitel lepas, warna kulit	Merah	Putih pucat
Rasa sakit	+	-
Penyerapan warna	+	-
Penyembuhan	-          Superficial : 2-3 minggu -          Dalam : 3-4 minggu	Melalui jaringan granulasi.

 

Pembagian menurut luas luka bakar :

 

Dewasa ("rule of nine") Wallace :

Kepala dan leher                                     :    9 %

Dada dan perut                                       :  18 %

Punggung hingga bokong                       :  18 %

Anggota gerak atas masing-masing         :    9 %

Anggota gerak bawah masing-masing    :  18 %

Perineum dan genitalia eksterna :    1 %

 

 

Anak (rumus 10-15-20) Lund and Browder

Kepala dan leher                                     :   15 %

Ektremitas atas kanan dan kiri                :  2 x 10 %

Badan depan dan belakang                     :  2 x 20 %

Ektremitas bawah kanan dan kiri            :  2 x 15 %

 

 

Bayi (rumus 10)

Kepala dan leher                                     :  20 %

Ektremitas atas kanan dan kiri                :  2 x 10 %

Badan depan dan belakang                     :  2 x 20 %

Ektremitas bawah kanan dan kiri            :  2 x 10 %

 

Cara perhitungan yang lain : seluas telapak tangan penderita = 1 %

 

 

Klasifikasi Luka Bakar :

 

1. Berat atau kritis, bila :

v  Derajat 2 dengan luas lebih dari 25 %

v  Derajat 3 dengan luas lebih dari 10 %, atu terdapat di muka, kaki, dan tangan.

v  Luka bakar disertai trauma jalan nafas atau jaringan lunak luas, atau fraktur

v  Luka bakar akibat listrik.

 

2. Sedang, bila :

v  Derajat 2 dengan luas 15-25 %

v  Derajat 3 dengan luas kurang dari 10 %, kecuali muka, kaki, tangan, mata, dan telinga.

                 

3. Ringan, bila :

v  Derajat 2 dengan luas kurang dari 15 %

v  Derajat 3 kurang dari 2 %

 

 

 

Indikasi rawat inap

 

      Penderita syok atau terancam syok bila luas luka bakar > 10% pada anak atau > 15% pada orang dewasa.

      Terancam edema laring akibat terhirupnya asap atau udara hangat.

      Letak luka memungkinkan penderita terancam cacat berat, seperti pada wajah, mata, tangan, kaki, atau perineum.

 

 

Patofisiologi

 

Akibat pertama dari luka bakar adalah syok karena kaget dan kesakitan. Pembuluh kapiler yang terpajan suhu tinggi rusak dan permeabilitas meninggi. Sel darah yang ada didalamnya ikut rusak sehingga dapat terjadi anemia. Meningkatnya permeabilitas menyebabkan udem dan menimbulkan bulla dengan membawa serta elektrolit. Hal ini menyebabkan berkurangnya cairan intravaskuler. Kerusakan kulit akibat luka bakar menyebabkan kehilangan cairan tambahan karena penguapan yang berlebihan, cairan masuk ke bulla yang terbentuk pada luka bakar derajat 2, dan pengeluaran cairan dari keropeng luka bakar derajat 3. dapat menimbulkan asidosis, nekrosis tubular akut, dan disfungsi serebral. Kondisi-kondisi ini dapat dijumpai pada fase awal/akut/syok yang biasanya berlangsung sampai 72 jam pertama.

Bila luas luka bakar kurang dari 20 % biasanya mekanisme kompensasi tubuh masih bisa mengatasinya  tetapi bila diatas 20 % akan terjadi syok hipovolemik dengan gejala yang khas seperti gelisah, pucat, dingin, berkeringat, nadi kecil dan cepat, tekanan darah menurun dan produksi urin berkurang. Pembengkakan terjadi pelan-pelan, maksimal terjadi setelah delapan jam.

Pada kebakaran dalam ruang tertutup atau bila luka terjadi di muka, dapat terjadi kerusakan mukosa jalan napas karena gas, asap, atau uap panas yang terisap. Udem yang terjadi dapat menyebabkan gangguan berupa hambatan jalan napas karena udem laring. Gejala yang timbul adalah sesak napas, takipnea, stridor, suara serak, dan dahak berwarna gelap karena jelaga.

Dapat juga terjadi keracunan gas CO atau gas beracun yang lain. Karbon monoksida akan mengikat hemoglobin dengan kuat sehingga hemoglobin tak mampu lagi mengikat oksigen. Tanda keracunan ringan adalah lemas, bingung, pusing, mual, dan muntah. Pada keracunan yang berat terjadi koma. Bila lebih dari 60% hemoglobin terikat CO, penderita akan meninggal.

Setelah 12-24 jam, permeabilitas kapiler mulai membaik dan terjadi mobilisasi dan penyerapan cairan edema kembali ke pembuluh darah. Ini ditandai dengan meningkatnya diuresis.

Luka bakar sering tidak steril. Kontaminasi pada kulit mati, yang merupakan medium yang baik untuk pertumbuhan kuman, akan mempermudah infeksi. Infeksi ini sulit diatasi karena daerahnya tidak tercapai oleh pembuluh kapiler yang mengalami trombosis. Padahal pembuluh ini membawa sistem pertahanan tubuh atau anti biotik. Kuman penyebab infeksi pada luka bakar, selain berasal dari kulit penderita sendiri, juga dari kontaminasi kuman saluran napas atas dan kontaminasi kuman di lingkungan rumah sakit. Infeksi nosokomial ini biasanya sangat berbahaya karena kuman banyak yang sudah resisten terhadap berbagai antibiotik.

Pada awalnya infeksi biasanya disebabkan oleh kokus gram positif yang berasal dari kulit sendiri atau dari saluran napas, tetapi kemudian dapat terjadi invasi kuman gram negatif. Pseudomonas aeruginosa yang dapat menghasilkan eksotoksin protease dan toksin lain yang berbahaya, terkenal sangat agresif dalam invasinya pada luka bakar. Infeksi pseudomonas dapat dilihat dari warna hijau pada kasa penutup luka bakar. Kuman memproduksi enzim penghancur keropeng yang bersama dengan eksudasi oleh jaringan granulasi membentuk nanah.

Infeksi ringan dan noninvasif ditandai dengan keropeng yang mudah terlepas dengan nanah yang banyak. Infeksi yang invasif ditandai dengan keropeng yang kering dengan perubahan jaringan di tepi keropeng yang mula-mula sehat menjadi nekrotik; akibatnya, luka bakar yang mula-mula derajat II menjadi derajat III. Keadaan ini disebabkan oleh trombosis; kuman menimbulkan vaskulitas pada pembuluh kapiler di jaringan yang terbakar sehingga jaringan tersebut mati.

Bila luka bakar dibiopsi eksudatnya dibiak, biasanya ditemukan kuman dan terlihat invasi kuman tersebut ke jaringan sekelilingnya. Luka bakar demikian disebut luka bakar septik. Bila penyebabnya kuman gram pisitif seperti stafilokokus atau basil gram negatif lainnya, dapat terjadi penyebaran kuman lewat darah (bakteremia) yang dapat menimbulkan fokus infeksi di usus. Syok septik dan kematian dapat terjadi karena toksin kuman yang menyebar di darah.

Bila penderita dapat mengatasi infeksi, luka bakar derajat II dapat sembuh dengan meninggalkan cacat berupa parut. Penyembuhan ini dimulai dari sisa elemen epitel yang masih vital, misalnya sel kelenjar sebasea, sel basal, sel kelenjar keringat, atau sel pangkal rambut. Akibat luka bakar derajat II yang dalam mungkin terjadi parut hipertrofik yang nyeri, gatal, kaku, dan secara estetik sangat jelek.

Luka bakar derajat III yang dibiarkan sembuh sendiri akan mengalami kontraktur. Bila ini terjadi di persendian, maka fungsi sendi dapat berkurang atau hilang.

Pada luka bakar berat dapat ditemukan ileus paralitik. Pada fase akut peristaltis usus menurun atau berhenti karena syok, sedangkan pada fase mobilisasi, peristalsis dapat menurun karena kekurangan ion kalium.

Stres atau beban faali yang terjadi pada penderita luka bakar berat dapat menyebabkan terjadinya tukak di mukosa lambung atau duodenum dengan gejala yang sama denga gejala tukak peptik. Kelainan ini dikenal sebagai tukak curling. Yang dikhawatirkan pada tukak Curling ini adalah penyulit perdarahan yang tampil sebagai hematemesis dan/atau melena.

Fase permulaan luka bakar merupakan fase katabolisme, sehingga keseimbangan protein menjadi negatif. Protein tubuh banyak hilang karena eksudasi, metabolisme tinggi, dan infeksi. Penguapan berlebihan dari kulit yang rusak juga memerlukan kalori tambahan. Tenaga yang diperlukan tubuh pada fase ini terutama didapat dari bpembakaran protein dari otot skelet. Oleh karena itu penderita menjadi sangat kurus, otot mengecil dan berat badan menurun. Dengan demikian korban luka bakar menderita penyakit berat yang disebut penyakit luka bakar. Bila luka bakar menyebabkan cacat, terutama bila luka mengenai wajah sehingga rusak berat, penderita mungkin mengalami beban kejiwaan berat. Jadi prognosis luka bakar terutama ditentukan oleh luasnya luka bakar.

 

 

Terapi

            Tindakan yang pertama kali dilakukan seperti setiap penderita trauma, di tempat kejadian adalah mematikan api misalnya dengan menyelimuti dan menutup bagian yang terbakar,berguling-guling di tanah untuk mencegah meluasnya pakaian yang terbakar, menceburkan diri ke air dingin,dll. Semua tindakan dilakukan dengan prinsip untuk  mempersingkat kontak korban dengan sumber yang menyebabkan luka bakar.

            Proses koagulasi protein sel di jaringan yang terpajan suhu tinggi berlangsung terus setelah api dipadamkan sehingga destruksi tetap meluas. Proses ini dapat dihentikan dengan mendinginkan daerah yang terbakar dan mempertahankan suhu dingin ini pada jam pertama. Oleh karena itu merendam bagian yang terbaka selama 15 menit pertama dalam air sangat bermanfaat untuk mempertahankan suhu jaringan sehingga kerusakan lebih dangkal dan diperkecil.

            Pertolongan pertama setelah sumber panas di padamkan, disingkirkan, atau dihilangkan, terdiri dari merendam daerah luka bakar dalam air atau menyiraminya dengan air mengalir selama 15 menit.

            Prisip penanganan utama adalah mendinginkan daerah yang terbakar dengan air, mencegah infeksi dan memberi kesempatan sisa-sisa sel epitel untuk berploriferasi dan menutup permukaan luka. Luka dapat dirawat secara tertutup atau terbuka.

            Pada penderita luka bakar berat,selaian penanganan umum seperti pada luka bakar ringan,maka hal yang pertama kali harus diperhatikan adalah  airway, breathing, circulation pasien jika perlu dilakukan resuitasi segera.

Airway : bila pasien menunjukan gejala terbakarnya jalan nafas, diberikan campuran udara lembab dan oksigen. Bila terjadi udem laring dipasang pipa endotrakeal atau trakeostomi.

Breathing : jika ad gejala gangguan breathing yang bisa disebabkan keracunan CO maka diberikan oksigen murni.

Circulation : bila ada tanda-tanda syok, segera di resusitasi.

            Perawatan lokal adalah mengoleskan luka dengan antiseptik dan membiarkannya terbuka untuk perawatan terbuka atau menutupnya dengan pembalut steril untuk perawatan tertutup. Selanjutnya diberikan pencegahan tetanus berupa ATS dan atau toksoid. Analgesik diberikan jika penderita kesakitan.

 

 

Pemberian cairan intravena

Sebelum infus diberikan, luas dan dalamnya luka bakar harus ditentukan secara teliti.

 

 Ada beberapa cara untuk menghitung kebutuhan cairan :

1. Cara Evans :

a.       Luas luka bakar (%) x  berat badan (Kg) à ml Nacl / 24 jam

b.      Luas luka bakar (%) x  berat badan (Kg) à ml plasma / 24 jam

c.       2000 cc Glukosa 5 % / 24 jam

 

Hari pertama : separuh dari jumlah a + b + c diberikan dalam 8 jam pertama. Sisanya diberikan dalam 16 jam berikutnya.

Hari kedua :  setengah dari jumlah cairan hari pertama

Hari ketiga :  setengah jumlah cairan hari kedua

 

Penderita mula-mula dipuasakan karena peristaltik usus terhambat pada keadaan presyok, dan mulai di berikan minum segera setelah fungsi usus normal kembali. Jika diuresis pada hari ketiga memuaskan dan penderita dapat minum tanpa kesulitan, infus dapat dikurangi bahkan dihentikan.

 

Keterangan :

 

a dan b : pengganti cairan yang hilang akibat edema.

Plasma diperlukan untuk :

      mengganti plasma yng keluar dari pembuluh darah

      meninggikan tekanan osmosis hingga mengurangi perembesan cairan keluar

      juga berfungsi untuk menarik kembali cairan yag telah keluar dari intravaskular.

 

2. Cara Baxter

 

Luas luka bakar (%) x brat badan (Kg) x 4 ml

 

Cara pemberian :

      Separuh dari jumlah cairan diberikan dalam 8 jam pertama

      Sisanya diberikan dalam 16 jam berikutnya.

      Heri pertama terutama diberikan elektrolit yaitu larutan Ringer Laktat karena defisit ion Na.

      Hari kedua diberikan setengah dari hari pertama.

 

Pemberian dapat ditambah jika perlu umpamanya bila penderita dalam keadaan syok, atau jika diuresis kurang.

 

Jumlah produksi urin normal

            Penting diketahui sebagai acuan untuk mengetahui apakah pengobatan cairan memadai atau tidak.

 

Produksi urin normal

      Dewasa           : 0,5-1 cc / Kg BB / jam

      Anak-anak       : 1 cc /  Kg BB / jam

      Bayi                 : 2 cc / Kg BB / jam

 

Hal-hal yang perlu dimonitoring pada penderita luka bakar :

       Pengukuran tensi, nadi, dan frekuensi nafas.

       Pemasagan kateter buli-buli untuk mengukur produksi urin per jam

       pemasangan kateter pengukuran tekanan vena

       pemeriksaan haemoglobin dan hematrokrit

       analisis gas darah.

 

 

Hal-hal yang perlu diberikan pada penderita luka bakar :

      Antibiotik sistemik spektrum luas untuk mencegah infeksi. ( diberikan berdasarkan kultur dan resistensi ).

       Obat suportif diberikan secara rutin :

-          Vitamin A,B, dan D

-           Vitamin C 500 mg

-           FE sulfat 500 mg

       Antasid diberikan untuk pencegahan tukak stres.

       Antifiretik diberikan jika suhu tinggi.

      Nutrisi harus diberikan cukup untuk menutup kebutuhan kalori dan keseimbangan nitrogen yang negatif pada fase katabolisme yaitu sebanyak 2500-3000 kalori / hari dengan kadar protein yang tinggi. Makanan diberikan melalui pipa lambung  atau ditambah dengan nutrisi parenteral.

      Penderita yang mulai stabil keadaannya perlu fisioterapi untuk memperlancar peredaran darah dan mencegah kekakuan sendi. Kalau perlu sendi diistirahatkan dalam posisi fungsional dengan bidai

      Penderita harus dipantau terus menerus. Keberhasilan pemberian cairan dapat dilihat dari diuresis normal yaitu sekurang-kurangnya 1 ml / Kg BB / jam.

Jaingan parut yang membentuk kontraktur merupakan jaringan granulasi. Semakin dalam luka bakar, dan semakin lama tidak dilakukan grafting, semakin banyak jaringan granulasi, maka jaringan parut semakin buruk, sehingga resiko kontraktur semakin besar. Karena itu lakukan grafting secara dini.

 

Posisi perawatan untuk mencegah kontraktur :

o     Ekstensi leher dengan bantal atau collar

o     Ekstensi pergelangan tangan

o     Jika axilla terbakar abduksi lengan 90º

o     Jika fossa kubiti terbakar ekstensikan siku 180º

o     Bidai ekstensi pergelangan tangan

o     Abduksi paha 15-20º

o     Ekstensi sendi paha dan lutut

o     Pergelangan kaki 90º

 

Perkembangan kontraktur pada luka bakar harus dicegah pada tahap dini.

 

Pengobatan lokal dan perawatan luka bakar :

 

Luka bakar derajat I dan II yang menyisakan elemen epitel berupa kelenjar sebasea, kelenjar keringat, atau pangkal rambut, dapat diharapkan sembuh sendiri, asal dijaga supaya elemen epitel tersebut tidak hancur atau rusak karena infeksi. Pada luka yang lebih dalam perlu diusahakan secepat mungkin membuang jaringn kulit yang mati. Dan memberi obat topikal yang daya tembusnya tinggi sampai mencapai dasar jaringan mati. Perawatan setempat dapat dilakukan secara terbuka atau tertutup.

 

Keuntungan perawatan terbuka :

o  Mudah dan murah.

o  Luka tetap dingin dan kering sehingga kuman sulit berkembang.

o  Inspeksi dan pemeriksaan selalu dapat dilakukan.

o  Sesuai dengan bagian tubuh yang sukar dibalut (wajah,perineum,bokong).

 

Kerugian perawatan terbuka :

o  Bila digunakan obat tertentu misalnya nitras argenti alas tidur menjadi kotor.

o  Tidak enak untuk dipandang, karena luka tampak kotor.

 

Perawatan tertutup : dilakukan dengan memberikan balutan yang dimaksudkan agar luka tidak terkontaminasi, tetapi ditutup dengan cukup longgar sehingga masih bisa berlangsung penguapan.

 

Keuntungan perawatan tertutup :

o   Luka tampak rapi.

o   Terlindung dan enak bagi penderita.

 

Kerugian perawatan tertutup :

o  Diperlukan tenaga dan dana lebih banyak

o  Suasana yang lembab dan hangat memungkinkan kuman untuk berkembang biak.

 

 

Obat topikal yang dipakai dapat berbentuk larutan,salep atau krim.

o  Antibiotik dapat diberikan dalam bentuk sediaan kassa (tulle).

o  Antiseptik

§   Betadine atau nitras argenti 0,5 %

§   Zilvesulfadiazin dalam bentuk krim 1 %

Þ     Bakteriostatik

Þ     Daya tembus cukup

Þ     Efektif untuk semua kuman

Þ     Tidak menimbulkan resistensi

Þ     Aman

 

Pada luka bakar derajat II sebaiknya keropeng dibiarkan menjadi kering. Keropeng ini akan terlepas sendiri seperti kulit ular setelah 7-12 hari. Pada waktuitu kulit dibawahnya sudah sembuh.

 

Pada luka bakar derajat III sebaiknya keropeng dibiarkan menjadi kering selama 10-18 hari. Kemudian keropeng dapat dilepaskan dan dilakukan cangkok kulit.

 

 

Tindakan bedah

 

Pengangkatan keropeng atau eskarotomi dilakukan pada luka bakar derajat III yang melingkar pada ekstremitas atau tubuh sebab pengerutan keropeng, dan pembengkakan yang terus berlanjut dapat membahayakan sirkulasi (menekan organ-organ yang ada didaerah sekitarnya) yang dapat menyebabkan bagian distalnya mati.

Tanda-tanda dini dari penjepitan ini berupa : nyeri kemudian kehilangan daya rasa menjadi kebas pada ujung-ujung distal. Keadaan ini harus cepat ditolong dengan membuat irisan memanjang yang membuka keropeng sampai penjepitan bebas.

 

Deberidement diusahakan sedini mungkin untuk membuang jaringan mati dengan eksisi tangensial. Keadaan ini dilakukan setelh keadaan penderita stabil.

 

Penutupan luka bakar dengan bahan biologis (kulit mayat, kulit kulit binatang atu amnion manusia) dianjurkan jika transflantasi denang kulit penderita mengalami kesulitan. Bahan tersebut berfungsi sebagai pencegah infeksi, penghalang penguapan berlebihan, dan mengurangi nyeri.

 

Penyulit yang ditakuti pada penderita luka bakar : 

v  Infeksi dan sepsis

v  Oligouria dan anuria

v  Udema paru

v  Anemia (terjadi karena destruksi eritrosit yang terbakar, depresi sumsum tulang karena sepsis, perdarahan pada luka saat penggantian pembalut).

v  Kontraktur

 

Permasalahan pasca luka bakar yang terjadi adalah akibat dari jaringan parut yang dapat berkembang menjadi cacat berat. Kontraktur kulit dapat menganggu fungsi dan menyebabakan kekakuan sendi, atau menimbulkan cacat estetis yang jelek sekali terutama bila parut tersebut berupa keloid. Kekakuan sendi memerlukan program fisioterapi yang intensif dan kontraktur memerlukan tindakan bedah.

            Pada cacat estetik yang berat mungkin diperlukan ahli ilmu jiwa untuk mengembalikan rasa percaya diri penderita, dan diperlukan pertolongan ahli bedah rekonstruksi terutama jika cacat menaenai wajah atau tangan.

            Bila luka bakar merusak jalan nafas akibat inhalasi, dapat terjadi atelektasis, pnemonia, atau insufisiensi fungsi paru pasca trauma.

 

Tahap-tahap yang  dilakukan pada luka bakar

 

1.  Tindakan segera pada luka bakar

Airway

    Bila ditemukan tanda-tanda dibawah ini harus dicurigai adanya trauma inhalasi. Keadaan tersebut memerlukan pertolongan segera dan penanganan definitif, termasuk dalam hal airway. Bila terdapat trauma inhalasi harus dilakukan rujukan ke pusat rumah sakit luka bakar. Terdengarnya stridor adalah indikasi untuk intubasi endotrakeal.

 

Tanda klinis trauma inhalasi :

v   Luka bakar wajah

v   Hangusnya alis mata dan bulu hidung

v   Adanya timbunan karbon dan adanya tanda-tanda inflamasi akut didalam orofaring.

v   Sputum yang mengandung arang atau carbon

v   Adanya riwayat terkurung dalam kepungan api

v   Ledakan yang menyebabkan trauma luka bakar pada kepala dan badan

v   Kadar karboksi hemoglobin > 10 % setelah berada dalam lingkungan api.

 

Menghentikan proses luka bakar

Semua pakaian yang dipakai harus segera dilepaskan

Pemberian cairan infus

Cari vena yang dapat digunakan untuk infus menggunakan jarum F16.

 

2.   Penilaian penderita luka bakar

   Anamnesis

v  riwayat luka bakar, cedera ikutan

v  riwayat penyakit yang sedang diderita

v riwayat alergi

v riwayat imunisasi tetanus

Luas luka bakar

Kedalaman luka bakar

 

3.   Stabilisasi penderita luka bakar

1. Airway
2. Breathing

v  Trauma bakar lansung menyebabkan udem / obstruksi dari saluran nafas atas.

v  Inhalasi dari hasil-hasil pembakaran yang tidak sempurna dan asap beracun.

v  Keracunan monoksida.

C.        Volume sirkulasi

             Pengukuran produksi urine / jam

D.       Pemeriksaan fisik

v   Tentukan luas dan dalamnya luka bakar

v   Periksa apakah ada cedera ikutan selain luka bakar

v   Tentukan berat badan penderita

E.        Catatan urutan penanganan ( Flow sheet )

F.         Pemeriksaan lain yang diperlukan

v  Darah

-          Darah lengkap

-          Golongan darah beserta pemeriksaan lainya ( cross-match )

-          Kadar HB CO

-          Gula darah

-          Elektrolit

-          Tes kehamilan pada wanita usia subur

-          Analisis gas darah / Astrup

v   Pemeriksaan radiologi : foto Thoraks

G.       Luka bakar melingkar pada ( circumferential ) pada ektremitas :

Upaya menjamin sirkulasi perifer

1.      Lepaskan seluruh perhiasan yang dipakai

2.      Nilai keadaan sirkulasi distal à sianosis,gangguan pengisian kapiler, gangguan neurologis yang progresiv ( misalnya parestesia,nyeri bagian dalam )

3.      Gangguan sirkulasi pada luka bakar ekstremitas dapat dihilangkan dengan eskhartomi (konsultasi dengan ahli bedah)

4.      Fasotomià diperlukan jika luka bakar disertai fraktur, trauma tekan (crush injury),trauma listrik atau trauma bakar yang melukai jaringan bawah fasia.

H.       Pemasangan pipa lambung

Bila penderita muntah-muntah, kembung, luka bakar melebihi 20 %.

I.           Obat-obatan narkotika, analgetik, dan sedativa.

  Gelisah karena hipoksemia dan hipovolemia serta nyeri.

J.          Perawatan luka

Luka derajat II sangat nyeri, terutama bila terhembus angin.

-          penutupan luka dengan kain bersih

-          jangan pecahkan bulla atau vesikel

-          jangan berikan zat-zat antibiotik topikal

-          jangan kompres air dingin karena dapat menyebabkan hipotermia

K.        Antibiotika

Diberikan hanya bila terjadi infeksi.

CHOLELITHIASIS

DEFINISI

Cholelithiasis adalah penyakit batu empedu; chole =  awalan mengenai empedu, lithos = batu.

Cholelithiasis menunjukkan penyakit batu empedu yang dapat ditemukan didlam kandung empedu, atau didalam duktus koledokus, atau pada kedua-duanya. 

Batu empedu yang mengandung material kristal atau amorf dapat mempunyai berbagai macam bentuk. Batu tersebut dibentuk di dalam vesika felea.

Empedu diproduksi oleh sel hepatosit sebanyak 500-1500 cc/hari, terdiri dari larutan netral dari garam empedu yang terikat dalam bentuk natrium, kolesterol, fosfolipid dan pigmen empedu.

 

Faktor predisposisi terbentuknya batu empedu :

1. Ekskresi garam empedu

Asam empedu dihidroksi (chenodeoxycholyc dan deoxycholic acid) kurang polar dibandingkan  asam trihidroksi (cholic acid). Jadi dengan bertambahnya kadar asam empedu dihidroksi mungkin menyebabkan terbentuknya batu empedu . Pada penderita cholelithiasis dijumpai kenaikan kadar asam empedu dihidroksi (terutama deoxycholic). Didalam batu empedu dijumpai asam litocholic.

2. Kolesterol empedu.

Kadar kolesterol empedu yang meningkat dapat dijumpai pada orang yang obesitas, kehamilan, diit kaya lemak yang menyebabkan kadar kolesterol didalam vesika felea sangat tinggi.

 

3. Substansia mukus 

Perubahan dalam banyaknya dan komposisi substansia mucus dalam empedu mungkin penting dalam pembentukan batu empedu.

4. Pigmen empedu

Pada anak muda terjadinya batu empedu mungkin disebabkan  karena bertambahnya pibmen empedu. Kenaikan pigmen empedu dapat terjadi karena hemolisis yang kronis. Ekskresi bilirubin adalah berupa larutan bilirubin glukoronid.

5. Infeksi

Adanya infeksi dapat menyebabkan kerusakan dinding kandung empedu, sehingga menyebabkan terjadinya stasis yang dapat menaikkan pembentukan batu.

6. Faktor lain

Terjadinya kemungkinan bergantung pada diit, tingginya kalori dan pemasukan lemak, usia (< 50 tahun , banyak dijumpai pada kaum wanita).

 

JENIS – JENIS BATU EMPEDU

1. Batu empedu kolesterol

Batu kolesterol mengandung paling sedikit 70% kristal kolesterol dan sisanya adalah kalsiumkarbonat, kalsiumpalmitat dan kalsiumbilirubinat

Bentuk batu empedu kolesterol:

·  Bentuk soliter atau tunggal

Tipe batu ini mengandung kristal kasar kekuning- kuningan, pada foto roentgen terlihat intinya. Bentuknya bulat dengan diameter 4 cm, permukaan licin, noduler.

Batu ini tidak mengandung kalsium

·  Bentuk campuran

Batu ini terbentuk bila terjadi infeksi sekunder pada kandung empedu yaitu mengandung batu empedu kolesterol yang soliter dimana permukaannya tredapat endapan pigmen kalsium.

·  Bentuk ganda

Jenis batu ini jarang dijumpai dan bersifat radiolusen.

 

Proses pembentukan batu kolesterol:

Ø  Penjenuhan empedu oleh kolesterol disebabkan oleh bertambahnya sekresi kolesterol (pada keadaan obesitas,diit tinggi kalori dan lemak), atau penurunan relatif asam empedu atau fosfolipid.

Ø  Pembentukan nidus yang berasal dari pigmen empedu, mukoprotein, lendir, protein lain, bakteri.

Ø  Kristalisasi yang meliputi suatu nidus.

Ø  Pembentukan batu yang merupakan pengendapan kristal kolesterol diatas matriks inorganic, stasis kandung empedu.

 

2. Batu empedu pigmen.(batu kalsiumbilirubinat)

Merupakan batu empedu dengan kadar kolesterol < 25%.

Batu  yang mengandung pigmen empedu dan berbagai macam kalsium dan matriks dari bahan organic. Batu ini biasanya ganda, kecil, keras, amorf, bulat, berwarna coklat, hitam atau hijau tua, ± 10% bersifat radioopaque.

Terjadi akibat proses hemolitik atau infetasi E coli, A lumbrikoides kedalam empedu yang mengubah bilirubin diglukuronida menjadi bilirubin bebas.

Pada penderita dengan batu kalsiumbilirubinat tidak ditemukan empedu yang sangat jenuh dengan kolesterol, tetapi konsentrasi bilirubin yang  tidak terkonyugasi (bebas) meningkat baik didalam kandung empedu maupun di hati yang menyebabkan terbentuknya kristal kalsium bilirubin.

 

3. Batu empedu campuran

Batu ini banyak marupakan jenis yang paling banyak dijumpai (± 80%), terdiri atas kolesterol, pigmen empedu, berbagai garam kalsium dan matriks protein. Biasanya berbentuk ganda dan sedikit mangandung kalsium sehingga bersifat radioopaque.

 

 

 

DIAGNOSIS

Batu empedu pada dasarnya tidak menyebabkan keluhan pada penderita selama batu empedu tidak masuk kedalam duktus sistikus, atau duktus koledokus.

Batu empedu dapat berpindah kedalm duktus koledokus melalui duktus sistikus, yang pada perjalanannya dapat menimbulkan sumbatan aliran empedu secara parsial atau komplit menyebabkan tekanan intraduktus meningkat kemudian terjadi kontraksi otot –otot polos pada duktus, dalam usahanya mengeluarlan batu sehingga dapat

menimbulkan gejala kolik empedu., bila obstruksinya sudah sempurna dapat terjadi retensi empedu yang dapat menimbulkan ikterus obstruktiva.

Pasase batu empedu yang berulang melalui duktus sistikus dapat menimbulkan iritasi dan perlukaan sehingga dapat menimbulkan peradangan pada dinding sistikus dan striktur.

Batu empedu dapat masuk juga kedalam duodenum melalui papilla vateri yang

menyebabkan timbulnya kolik, iritasi, perlukaan mukosa, peradangan, striktur.

 

Gejala dan tanda

Ø  Pada penderita cholelithiasis (1/2 – 2/3) umumnya asimtomatik, yang kadang diketahui secara kebetulan pada saat foto roentgen, usg, perabaan waktu operasi.

Pada pemeriksaan fisik dan laboratorium tidak ditemukan kelainan.

Ø  Pada penderita yang simtomatik dapat ditemui gejala seperti : nyeri di daerah epigastrium atau di bawah iga kanan yang intermiten dan dapat menjalar ke belakang (punggung), disertai mual dan muntah. Pasien dapat mengalami episode nyeri abdomen akut yang di sebut kolik bilier

 

Pemeriksaan fisik

o   Batu kandung empedu :

- Murphy sign + , apabila nyeri tekan bertambah sewaktu penderita menarik nafas

  panjang karena kandung empedu yang meradang tersentuh ujung jari tangan

  pemeriksa dan pasien berhenti bernafas.

- Nyeri tekan dengan punktum maksimum di daerah letak anatomik kandung

  empedu

o   Batu saluran empedu

- Pada palpasi hepar teraba agak membesar

- Sklera ikterik

 

Pemeriksaan laboratorium

o   leukositosis.

o   kadar bilirubin serum meningkat, mungkin disebabkan karena adanya batu dalam duktus koledokus.

o   alkali fosfatase serum meningkat

o   kadar amylase serum meningkat

 

DIAGNOSIS BANDING

o   Appendicitis

o   Cholangitis

o   Cholecystitis

 

PEMERIKSAAN PENUNJANG

1. Foto polos abdomen

10-15% :  batu radioopaque. Untuk terlihat, batu harus mengandung cukup kalsium.

 

 

2. Ultrasonografi

Terdapat 2 tipe :

- USG transabdomen

- USG endoskopi

 

USG transabdomen

Dapat Mengidentifikasikan :

n  97% batu empedu pada saluran empedu

n  Penebalan saluran empedu

n  Pembesaran saluran empedu

 

USG Endoskopik

n  Melihat batu empedu yang lebih kecil

n  Mengidentifikasi batu empedu pada duktus biliaris

 

3. Kolesistografi oral

n  Sodium tyropanoat dan acid iopanoic digunakan oral, malam sebelum pemeriksaan. Zat tersebut di serap lalu terikat albumin dalam darah portal kemudian di ekstraksi oleh hepatosit dan di sekresi empedu.

n  Gambaran opaque tampak sekitar 8- 12  jam setelah zat tersebut di cerna.

n  Hasil true positif adalah gambaran non opaque (radiolusen)pada penyakit kandung empedu

 

4. ERCP (Kolangiopankreatografi Retrograd Endoskopi).

n  Sebagai alat diagnostik dan instrumen untuk mengekstraksi  batu empedu pada duktus hepatikus dan duktus biliaris

 

TERAPI

Ø  Penatalaksanaan Medis

-Terbanyak digunakan adalah ursodioxycholate yaitu komponen asam empedu

  untuk menghambat sintesis kolesterol

- Lisis batu

  Penghancuran batu menggunakan garam empedu kolelitolitik dapat berhasil  

pada batu kolesterol selama satu sampai dua tahun

- Extracorporeal short wafe litotripsy

Bekerja dengan menghancurkan batu menjadi lebih kecil sehingga dengan spontan dapat melalui duktus empedu sehingga masuk ke dalam duodenum

 

Ø  Penatalaksanaan Bedah

a. Kolesistektomi

- Indikasinya adalah pasien dengan kelainan kandung empedu yang

simtomatik.

- Kontraindikasi mutlak adalah sedang menderita peritonitis, obstruksi usus kecil,kelainan pembekuan darah, hernia diapraghmatika.         

- Kontraindikasi relatif , yaitu: kehamilan, sirhosis, adhesi intra abdomen dan kolesistitis akut..

 

b. Koledokotomi

- Indikasi : kolangitis, atau ditemukan batu               

- Eksplorasi duktus komunis dilakukan jika pada palpasi curiga terdapat batu, duktus komunis tebal atau dilatasi, duktus sistikus dilatasi, penebalan kaput pankreas, dugaan pankreatitis kronis atau satu atau lebih batu kecil dalam kandung empedu atau duktus sistikus.

 

c. Koledokoduodenostomi

Dilakukan untuk memperbaiki pengaliran empedu dengaan  koledokoduodenostomi laterolateral atau koledokojejunostomi Roux en Y