BURR HOLES

BURR HOLES DIAGNOSTIK, KRANIOTOMI DAN EPIDURAL HEMATOMA

Introduksi

a. Definisi

Burr holes diagnostik adalah suatu tindakan pembuatan lubang pada tulang kepala yang bertujuan untuk mengetahui ada tidaknya perdarahan ekstra aksial, sebelum tindakan definitif craniotomy dilakukan.

Epidural Hematoma (EDH) adalah suatu perdarahan yang terjadi di antara tulang dan lapisan duramater.

b. Ruang lingkup

Hematoma epidural terletak di luar duramater tetapi di dalam rongga tengkorak dan cirinya berbentuk bikonveks atau menyerupai lensa cembung. Sering terletak di daerah temporal atau temporo­parietal yang disebabkan oleh robeknya arteri meningea media akibat retaknya tulang tengkorak. Gumpalan darah yang terjadi dapat berasal dari pembuluh arteri, namun pada sepertiga kasus dapat terjadi akibat perdarahan vena, karena tidak jarang EDH terjadi akibat robeknya sinus venosus terutama pada regio parieto-oksipital dan fora posterior. Walaupun secara relatif perdarahan epidural jarana terjadi (0,5% dari seluruh penderita trauma kepala dan 9 % dari penderita yang dalam keadaan koma), namun harus dipertimbangkan karena memerlukan tindakan diagnostik maupun operatif yang cepat. Perdarahan epidural bila ditolong segera pada tahap dini, prognosisnya sangat baik karena kerusakan langsung akibat penekanan gumpalan darah pada jaringan otak tidak berlangsung lama.

Pada pasien trauma, adanya trias klinis yaitu penurunan kesadaran, pupil anisokor dengan refleks cahaya menurun dan kontralateral hemiparesis merupakan tanda adanya penekanan brainstem oleh herniasi uncal dimana sebagian besar disebabkan oleh adanya massa extra aksial. Burr holes merupakan salah satu alat diagnostik untuk mengetahui ada tidaknya perdarahan ekstra aksial tersebut, yang bila hasilnya positif dapat dilakukan dekompresi awal sebelum tindakan craniotomy definitif dilakukan. Dengan makin berkembang dan meluasnya penggunaan CT Scan kepala, tindakan burr holes diagnostik menjadi jarang dilakukan. Namun untuk di RS daerah dimana fasilitas CT Scan tidak ada, dapat merupakan tindakan life-saving yang dilakukan oleh dokter bedah.

c. Indikasi Operasi

• Penurunan kesadaran tiba-tiba di depan mata
• Adanya tanda herniasi/lateralisasi
• Adanya cedera sistemik yang memerlukan operasi emergensi, dimana CT Scan Kepala tidak bisa dilakukan.

d. Kontra indikasi operasi

Umum keadaan pasien yang jelek

e. Diagnosis Banding

Perdarahan intra kranial lainnya selain epidural Hematom

Teknik Operasi

• Pasien diposisikan supine dengan kepala dimiringkan sehingga lokasi yang akan dibuka terletak di atas, dan di bawah bahu diletakkan gulungan kain untuk membantu perputaran kepala.
• Kepala dicukur kemudian di lakukan tindakan desinfeksi dengan larutan antiseptik.
• Burr hole pertama dilakukan di daerah temporal, 2 cm di atas arkus zygoma, 2 cm di depan tragus. Incisi kulit dilakukan secara tajam hingga tulang setelah infiltrasi dengan pehacain.
• Perdarahan dari arteri superfisial temporalis dirawat dengan kauter atau ligasi, kemudian dipasang retractor otomatis.
• Dilakukan burr hole menggunakan bor atau drill hingga menembus tulang temporal dan tampak duramater.
• Tulang diperlebar dengan menggunakan kerrison atau ronger, bila hasil positif EDH maka tulang burr hole dilebarkan dan dilakukan dekompresi secukupnya. Penderita kemudian disiapkan untuk operasi craniotomy definitif di kamar operasi, atau dirujuk ke RS dengan fasilitas bedah saraf.
• Bila hasilnya negatif, burr hole ke dua dilakukan dilakukan di daerah frontal yaitu 2 cm di depan sutura coronaria pada mid pupillary line, ke tiga di daerah parieto-oksipital yaitu 4-6 cm diatas pinna dan ke empat di daerah fossa posterior.
• Bila hasilnya tetap negatif, burr holes dilakukan pada sisi kontralateral sesuai dengan cara diatas.

Pemilihan lokasi inisial burr hole:

a.  Ipsilateral dengan pupil yang midriasis, atau pupil yang pertama kali midriasis, atau kontralateral dengan hemiparesis.

b. Bila tidak ada tanda lateralisasi, dilakukan pada daerah dibawah fraktur tulang atau pada jejas SCALP yang bermakna.

c.  Bila penderita koma tanpa tanda yang jelas, dilakukan pertama pada sisi kiri sebagai hemisfer dominan.

f.  Komplikasi operasi

• Perdarahan
• Infeksi

g.  Mortalitas

Tidak ada, kecuali karena sebab yang lain

h. Perawatan Pascabedah

Monitor kondisi umum dan neurologis pasien dilakukan seperti biasanya. Jahitan dibuka pada hari ke 5-7. Pemberian antibiotika dan anti konvulsan masih diperdebatkan.

i. Follow-up

Klinis penderita pasca dilakukan burr holes.

LUKA KRANIOSEREBRAL

LUKA KRANIOSEREBRAL

Introduksi

a. Definisi

Luka kranioserebral adalah laserasi terbuka adalah luka terbuka yang mengenai kulit, jar­ingan dibawah kulit, fraktur tulang tengkorak, robekan duramater dan laserasi serebri se­hingga mengakibatkan terjadinya hubungan langsung antara otak dengan dunia luar.

b. Indikasi Operasi

Adanya luka terbuka SCALP dan patah tulang terbuka disertai laserasi atau prolaps serebri.

c. Kontra indikasi operasi

Umum keadaan pasien yang jelek

Teknik Operasi

• Persiapan operasi sesuai prosedur umum
• Debridemen luka kulit sampai tulang
• Sayatan kulit memperluas luka yang ada harus membentuk huruf  S
• Penangan terhadap fraktur tulang kepala terbuka
• Merapatkan sayatan yang berbentuk S dengan jahitan primer
• Jaringan otak diluar dan yang terjepit oleh jahitan dibuang.

d. Komplikasi operasi

Komplikasi berupa infeksi luka operasi dan meningitis mortalitas tergantung berat ringannya cedera otak.

e. Mortalitas

Mortalitas tergantung berat ringannya cedera otak.

f.  Perawatan Pascabedah dan Follow Up

• Apabila penderita stabil dan didapatkan peningkatan tingkat kesadaran berdasar­kan Glasgow Coma Scale (GCS), perawatan dilanjutkan.
• Penderita dirujuk ke Spesialis Bedah Saraf terdekat dalam waktu 24 jam.

REPOSISI FRAKTUR DEPRES

REPOSISI FRAKTUR DEPRES

Introduksi

a. Definisi

Fraktur depres adalah fraktur tulang kranium dimana tabula eksterna melesak ke arah duramater hingga melebihi tabula interna.

b. Ruang lingkup

Insiden dari fraktur tulang kepala bervariasi mulai dari 3% pada kasus cedera kepala ringan hingga 65% pada cedera kepala berat, bisa disertai dengan ada atau tidaknya robekan duramater. Sedangkan insidensi dari fraktur depres adalah 11% dari seluruh kasus trauma. Fraktur depres terjadi bila ada tekanan kuat pada kepala yang mengenai area yang sempit sehingga biasanya disertai trauma lokal pada korteks.

Bila fraktur depres disertai dengan adanya luka pada kulit kepala maka disebut fraktur depres terbuka, yang memerlukan tindakan operasi mutlak. Hal yang harus diperhatikan adalah bahaya perdarahan yang berasal dari luka pada kulit kepala. Hal ini jarang diperhatikan sehingga banyak pasien ditemukan dalam keadaan anemia atau syok. Penanganan sementara sangat diperlukan terutaana saat transport ke rumah sakit dengan cara membalut tekan luka dengan kassa atau jika diperlukan dengan elastik verband.

c. Indikasi Operasi

• Fraktur depres terbuka
• Adanya kebocoran LCS
• Mengenai sinus paranasalis
• Defisit neurologis otak dibawahnya
• Kosmetik

d. Kontra indikasi operasi

Umumnya tidak ada, kecuali adanya kelainan lain yang berat

e. Diagnosis Banding

Tidak ada

f. Pemeriksaan penunjang

• Foto polos kepala AP/Lat (Skull X-Ray)
• CT Scan Kepala (Bone Window)

Teknik Operasi

• Setelah pasien dilakukan tindakan nakose umum, pasien diposisikan sedemikian mungkin hingga fraktur depres berada dalam posisi se-horisontal mungkin.
• Desinfeksi lapangan pembedahan dengan larutan antiseptik, kemudian dipersempit dengan linen steril.
• Insisi kulit mengikuti luka lama dengan bentuk huruf S supaya daerah operasi dapat diekspose. Jika fraktur terdapat di daerah frontal, dianjurkan untuk meninggalkan luka lama dan membuat flap kulit baru full coroner untuk alasan kosmetik.
• Setelah insisi kulit, pasang retraktor otomatis untuk menghindari perdarahan yang banyak dan agar daerah operasi ekspose. Biasanya banyak terdapat kotoran rambut dan bekuan darah.
• Perikranium disekitarnya disisihkan dengan disektor periostel yang tajam, bekuan darah dan kotoran rambut dibersihkan dengan suction. Tindakan ini membuat daerah operasi ekspose.
• Dilakukan burrhole pada sisi luar fragmen tulang yang masih stabil atau sehat.
• Duramater dipisahkan dari tulang dengan menggunakan disektor periosteal, kemudian dilakukan pemotongan tulang dengan bone ronger yang kecil sepanjang sisi fraktur depres.
• Pemotongan tulang terus dilakukan hingga duramater ekspose dan fragmen fraktur depres bebas. Pematahan dari fragmen fraktur depres sangat tidak dianjurkan karena dapat menyebabkan perdarahan dari pembuluh darah kortikal, yang dalam hal ini sulit dikontrol karena sumber perdarahan tidak ter-ekspose.
• Bila fragmen tulang sudah bebas dan terekspos lalu dilakukan pengangkatan fragmen tersebut secara perlahan.
• Duramater dibersihkan dari bekuan darah dan kotoran lain, dan bila ada pembuluh darah yang pecah bisa dilakukan koagulasi.
• Bila ada robekan duramater, maka tepi dari duramater tersebut harus diidentifikasi. Bebaskan duramater dari korteks dan retraksi secara halus.
• Mungkin duramater perlu diperlebar untuk mengekspose korteks yang terkena, korteks yang sudah hancur serta bekuan darah dibersihkan dengan suction. Perdarahan yang berasal dari pembuluh darah kortikal dapat diatasi dengan koagulasi.
• Korteks ditutupi surgicell dan dilakukan penjahitan water tight dengan silk 3.0. Bila terdapat defek duramater yang luas mungkin diperlukan graft untuk menutupnya.
• Setelah dibersihkan dengan peroksida dan antibiotika topikal, fragmen tulang dapat dipasang kembali, lalu lapisan periosteum ditutup untuk memfiksasinya.
• Luka operasi dijahit lapis demi lapis.

g.  Komplikasi operasi

• Perdarahan
• Infeksi
• Robeknya duramater
• Kejang dan kelainan neurologis lainnya

h.  Perawatan pasca bedah

Monitor kondisi umum dan neurologis pasien dilakukan seperti biasanya. Jahitan dibuka pada hari ke 5-7. Pemberian antibiotika dan anti konvulsan masih diperdebatkan. Bila luka yang terjiadi sudah sangat terkontaminasi atau kejadiannya sudah lebih dari 24 jam, tindakan pemasangan fragmen tulang atau cranioplasty dianjurkan dilakukan setelah 6-8 minggu kemudian.

i. Follow-up

Pasien dengan open depresi fraktur setelah dilakukan tindakan pembedahan idealnya harus dimonitor dengan CT scan ulangan dalam waktu 2-3 bulan untuk mengevaluasi adanya pembentukan abses. Follow up juga dilakukan untuk mencari adanya komplikasi yang berhubungan dengan fraktur depresi misalnya kejang dan infeksi.