REPARASI CEDERA SARAF PERIFER

REPARASI CEDERA SARAF PERIFER

Introduksi

a. Definisi

Reparasi cedera saraf perifer adalah suatu tindakan pembedahan yang bertujuan untuk memperbaiki cedera saraf perifer.

b. Ruang lingkup

Cedera saraf perifer baik terbuka maupun tertutup sering dihadapi seorang ahli bedah. Prinsip-prinsip umum dalam menangani cedera saraf perifer didasarkan oleh pemahaman yang baik tentang dasar-daasr biologis sistem saraf dan responnya terhadap trauma.

Klasifikasi tradisional cedera saraf perifer adalah klasifiaksi Seddon. Seddon mendeskripsikan  adanya tiga macam cedera yaitu: neuropraksia, axonotmesis dan neuotmesis.

Neuropraxia

Adalah tidak berfungsinya sistem saraf yang bersifat sementara tanpa terjadinya disrupsi fisik axon. Biasanya fungsi saraf akan kembali normal setelah 2-4 minggu.

Axonotmesis

Adalah terjadinya disrupsi axon dan myelin. Jaringan ikat lunak sekitarnya termasuk endo- neurium intak. Terjadi degenerasi axon distal dan proksimal lokasi terjadinya trauma. Degenerasi distal dikenal sebagai degenerasi Wallerian. Axon akan memngalami regenerasi  dengan kecepatan 1mm/hari. Secara bermakna fungsi akan  kembali normal setelah 18 bulan.

Neurotmesis

Adalah terjadinya disrupsi axon dan endoneurial. Komponen kolagen perifer seperti epineurium dapat intak atau terjadi disrupsi. Degenerasi axonal terjadi pada distal dan proksimal segmen.

c.  Indikasi Operasi

• Lesi saraf komplit yang disebabkan laserasi atau luka tembus
• Lesi saraf lain yang cukup bermakna tanpa perbaikan klinis maupun elektrofisiologis setelah 3-6 bulan observasi klinis

d. Diagnosis Banding

• Acute Inflammatory Demyelinating Polyradiculo- neuropathy
• Cervical Spondylosis: Diagnosis and Management
• Diabetic Neuropathy
• Femoral Mononeuropathy
• Guillain-Barre Syndrome in Childhood
• HIV-1 Associated Acute/Chronic Inflammatory Demyelinating Polyneuropathy
• HIV-1 Associated Distal Painful Sensorimotor Polyneuropathy
• HIV-1 Associated Multiple Mononeuropathies
• HIV-1 Associated Neuromuscular Complications
• Leptomeningeal Carcinomatosis
• Metastatic Disease to the Spine and Related Structures
• Peroneal Mononeuropathy
• Polyarteritis Nodosa
• Radial Mononeuropathy
• Spinal Cord Hemorrhage
• Spinal Cord Infarction
• Syringomyelia
• Vasculitic Neuropathy

e. Pemeriksaan Penunjang

EMG (Elektromyografi)

Teknik Operasi

• Teknik operasi yang dapat diterapkan pada reparasi saraf perifer mencakup internal dan eksternal neurolisis.
• Neurolisis eksternal dikerjakan dengan membebaskan saraf dari jaringan sekitarnya secara sirkumferensial.
• Neurolisis internal diindikasikan untuk lesi saraf parsial yang memerlukan reparasi terpisah antara fasikulus saraf yang berfungsi dengan fasikulus saraf yang tidak berfungsi.
• Prosedur ini sangat berpotensi untuk melukai axon yang mengalami regenerasi dan harus dikerjakan dengan tuntunan elektrofisiologis. Secara umum neurolisis internal mencakup diseksi segmen yang non fungional.
• Kemudian fasikulus yang sudah didiseksi dilakukan reparasi end to end dengan atau tanpa graft saraf.
• Reparasi end to end lebih disukai apabila gap yang terjadi kecil dan kedua ujung dapat didekatkan tanpa tegangan/tension yang bermakna. Tension akan  menghambat proses penyembuhan. Jika jarak cukup jauh maka dapat dilakukan graft interposisi.
• Umumnya donor saraf diambil dari saraf sensoris superfisial autologus misalnya nervus suralis.
• Jahitan monofilamen (7.0-10.0) pada epineurium digunakan untuk mendekatkan fasikulus. Ujung saraf harus direseksi sampai ke fasikulus yang sehat untuk mendapatkan orientasi yang baik dan mengoptimalkan perbaikan fungsi. Meskipun begitu kontinyuitas fasikulus secara anatomi tidak menjamin terjadinya regenerasi axon.
• Dua penyebab kegagalan adalah preparasi yang tidak baik stump sarat dan adanya tension. Kedua hal itu akan menyebab terjadinya scar interneural yang akan mengganggu regenerasi sarabut saraf.

f.  Komplikasi operasi

Kegagalan anastomosis

g.  Perawatan Pascabedah

Setelah terjadinya cedera saraf perifer, sangatlah penting bahwa pasien harus  menjalani fisioterapi untuk mempertahankan ROM dan mencegah imobilisasi untuk mengoptimalkan penyembuhan fungsi motorik bersamaan dengan terjadinya reinervasi otot.

h.  Follow-up

Pemantauan EMG sangat membantu untuk mendeteksi tanda-tanda dini reinervasi otot beberapa bulan sebelum kontraksi secara klinis didapatkan.

MENUTUP KEBOCORAN LCS

MENUTUP KEBOCORAN LIKUOR SPINA BIFIDA

Introduksi

a. Definisi

Bocoran likuor adalah keluarnya cairan otak (LCS) dari kerusakan jaringan penutup pada kelainan spina bifida

b. Indikasi Operasi

Kebocoran likuor spina bifida.

c. Kontra indikasi operasi

Umum: keadaan pasien yang jelek

Teknik Operasi

• Persiapan operasi secara umum
• Sayatan kulit disesuaikan ruptur, pada umumnya sesuai luka ruptur berbentuk S  atau Z (perencanaan menutup kulit )
• Identifikasi struktur kulit, fascia, jaringan saraf, arachnoid dan duramater, masing-masing lapisan dipisahkan.
• Struktur saraf dimasukkan kedalam kantong duramater, duramater ditutup rapat kedap air.
• Lapisan diatasnya ditutup berurutan mulai dari fascia, otot, subkutis dan kutis

d.  Komplikasi operasi

Komplikasi operasi berupa infeksi, insidensi cu­kup tinggi

e.  Mortalitas

Pada umumnya kecil

f.  Perawatan Pascabedah dan Follow Up

Monitor kondisi umum dan neurologis pasien dilakukan seperti biasanya. Perawatan luka ditujukan pada luka operasi.

KRANIEKTOMI

KRANIEKTOMI DEKOMPRESI UNTUK EDEMA SEREBRI

Introduksi

a. Definisi

Edema serebri adalah pembekakan jaringan otak yang berkaitan dengan trauma.

b. Indikasi Operasi

Edema serebri yang mengakibatkan penurunan kesadaran.

c. Kontra indikasi operasi

Umum keadaan pasien yang jelek

d. Diagnosis Banding

Semua cedera kepala yang mengakibatkan penurunan kesadaran

Teknik Operasi

Positioning

Letakkan kepala pada tepi meja untuk memudahkan operator. Head-up kurang lebih 15^o (pasang donat kecil dibawah kepala). Letakkan kepala miring kontralateral lokasi lesi. Ganjal bahu satu sisi saja (pada sisi lesi) misalnya kepala miring ke kanan maka ganjal bantal di bahu kiri dan sebaliknya.

Washing

Cuci lapangan operasi dengan savlon. Tujuan savlon: desinfektan, menghilangkan lemak yang ada di kulit kepala sehingga pori-pori terbuka, penetrasi betadine lebih baik. Keringkan dengan doek steril. Pasang doek steril di bawah kepala untuk membatasi kontak dengan meja operasi.

Markering

Saat markering perhatikan: garis rambut – untuk kosmetik, sinus – untuk menghindari perdarahan, sutura – untuk mengetahui lokasi, zygoma – sebagai batas basis cranii, jalannya N VII (kurang lebih 1/3 depan antara tragus sampai dengan canthus lateralis orbita).

Desinfeksi

Desinfeksi  lapangan operasi  dengan betadine. Suntikkan Adrenalin 1:200.000 yang mengandung lidocain 0,5%. Tutup lapangan operasi dengan doek steril.

Operasi

• Incisi lapis demi lapis sedalam galea (setiap 5cm) mulai dari ujung.
• Pasang haak tajam 2 buah (oleh asisten), tarik ke atas sekitar 60^o.
• Buka flap secara tajam pada loose connective tissue. Kompres dengan kasa basah. Di bawahnya diganjal dengan kasa steril supaya pembuluh darah tidak tertekuk (bahaya nekrosis pada kulit kepala). Klem pada pangkal flap dan fiksasi pada doek.
• Buka pericranium dengan diatermi. Kelupas secara hati-hati dengan rasparatorium pada daerah yang akan di burrhole dan gergaji kemudian dan rawat perdarahan.
• Lakukan burrhole pertama dengan mata bor tajam (Hudson’s Brace) kemudian dengan mata bor yang melingkar (Conical boor) bila sudah menembus tabula interna.
• Boorhole minimal pada 4 tempat sesuai dengan merkering. Perdarahan dari tulang dapat dihentikan dengan bone wax. Tutup lubang boorhole dengan kapas basah/ wetjes.
• Buka tulang dengan gigli. Bebaskan dura dari cranium dengan menggunakan sonde. Masukan penuntun gigli pada lubang boorhole. Pasang gigli kemudian masukkan penuntun gigli sampai menembus lubang boorhole di sebelahnya. Lakukan pemotongan dengan gergaji dan asisten memfixir kepala penderita. Patahkan tulang kepala dengan flap ke atas menjauhi otak dengan cara  tulang dipegang dengan knabel tang dan bagian bawah dilindungi dengan elevator kemudian miringkan posisi elevator pada saat mematahkan tulang.
• Setelah terdekompresi fragmen tulang dapat di simpan di subgaleal atau di dinding abdomen kemudian lapangan operasi dapat ditutup lapis demi lapis dengan cara sebagai berikut:

-    Teugel dura di tengah lapangan operasi dengan silk 3.0 menembus keluar kulit.

-    Periost dan fascia otot dijahit dengan vicryl 2.0.

-    Pasang drain subgaleal. Jahit galea dengan vicryl 2.0.

-    Jahit kulit dengan silk 3.0.

-    Hubungkan drain dengan vaum drain (Redon drain).

e.  Komplikasi operasi

Komplikasi berupa infeksi luka operasi dikepala maupun di dinding abdomen tempat menyimpang tulang.

f.  Mortalitas

Mortalitas tergantung berat ringannya cedera otak.

g.  Perawatan Pascabedah dan Follow Up

• Monitor kondisi umum dan neurologis pasien dilakukan seperti biasanya. Perawatan luka dilakukan pada luka operasi dikepala dan pada dinding abdomen. Jahitan dibuka pada hari ke 5-7.
• Tindakan pemasangan fragmen tulang atau cranioplasty dianjurkan dilakukan setelah 6-8 minggu kemudian.