MASTEKTOMI SUBKUTAN

MASTEKTOMI SUBKUTAN

Introduksi

a. Definisi

Suatu tindakan pembedahan payudara dengan tidak mengangkat seluruh jaringan payudara pada penderita ginekomasti

b. Ruang lingkup

Payudara adalah masa stroma dan parenkhim payudara yang terletak di dinding torak anterior dengan batas superior: suclavicula, inferior: garis infra mammary, medial: garis sternal, lateral: garis axilaris medius, tidak termasuk kulit kecuali kulit dan kelenjar getah bening regional aksila ipsilateral

Diagnosa ginekomasti ditegakkan dengan:

Anamnesa: onsetnya, pubertas, riwayat pemakaian obat obatan (simetidin, spironolakton, androgen atau anti estrogen, reserpin), penyakit hati menahun, sindroma kleinefelter, tumor testis, hipogonadism, hipertiroidism

Faktor resiko: pubertas, riwayat pemakaian obat obatan (simetidin, spironolakton, androgen atau anti estrogen, reserpin), penyakit hati menahun, sindroma kleinefelter, tumor testis, hipogonadism, hipertiroidism

Pemeriksaan klinis lokal dan genitalia eksterna, FNA & pencitraan (mamografi dan/atau USG payudara).

c. Indikasi operasi

Ginekomasti

d. Kontra indikasi operasi

Komorbiditas yang berat

e. Diagnosa banding

• Lipoma
• Obesitas
• Keganasan payudara

f. Pemeriksaan penunjang

• Mamografi dan/atau USG payudara
• FNAB tumor payudara
• pemeriksaan kimia darah lengkap, foto toraks, EKG untuk persiapan operasi

Teknik operasi

1. Penderita dalam general anaesthesia, lengan ipsilateral dengan yang dioperasi diposisikan abduksi 90⁰, pundak ipsilateral dengan yang dioperasi diganjal bantal tipis.
2. Desinfeksi lapangan operasi, bagian atas sampai dengan pertengahan leher, bagian bawah sampai dengan umbilikus, bagian medial sampai pertengahan mammma kontralateral, bagian lateral sampai dengan tepi lateral skapula. Lengan atas didesinfeksi melingkar sampai dengan siku kemudian dibungkus dengan doek steril dilanjutkan dengan mempersempit lapangan operasi dengan doek steril
3. Dilakukan insisi infra mammary, kemudian dibuat flap.
4. Flap atas sampai di bawah klavikula, flap medial sampai parasternal ipsilateral, flap bawah sampai infra mammary fold, flap lateral sampai tepi anterior m. Latissimus dorsi dan mengidentifikasi vasa dan N. thoracalis dorsalis
5. Mastektomi dimulai dari bagian medial  menuju lateral sambil merawat perdarahan, terutama cabang pembuluh darah  interkostal di daerah parasternal. Pada saat sampai pada tepi lateral m. pektoralis mayor dengan bantuan haak jaringan mama dilepaskan dari m. Pektoralis minor dan serratus anterior
6. Lapangan operasi dicuci dengan larutan  NaCl 0,9%.
7. Evaluasi ulang sumber perdarahan
8. Dipasang 1 buah drain continous
9. Luka operasi ditutup lapis demi lapis.

g.  Komplikasi operasi

Dini:

- pendarahan

- lesi n. Thoracalis longus → wing scapula

- Lesi n. Thoracalis dorsalis.

Lambat:

- infeksi

- nekrosis flap & areola mamma

- wound dehiscence

- seroma

- edema lengan

- kekakuan sendi bahu → kontraktur

h. Morbiditas

Rendah

i. Perawatan pasca bedah

• Pasca bedah penderita dirawat di ruangan dengan mengobservasi produksi drain, memeriksa Hb pasca bedah.
• Rehabilitasi dilakukan sesegera mungkin dengan melatih pergerakan sendi bahu.
• Drain dilepas bila produksi masing-masing drain < 20 cc/24 jam.
• Jahitan dilepas umumnya hari ke 7 s/d 10.

j. Follow up

Mencari tanda-tanda rekurensi

MASTEKTOMI RADIKAL

MASTEKTOMI RADIKAL

Introduksi

a. Definisi

Suatu tindakan pembedahan onkologis pada tumor  ganas payudara dengan mengangkat seluruh jaringan payudara yang terdiri dari seluruh stroma dan parenkhim payudara, areola, puting susu dan kulit diatas tumornya  disertai diseksi kelenjar getah bening aksila ipsilateral serta otot pektoralis mayor dan minor secara enbloc.

b. Ruang lingkup

• Payudara adalah masa stroma dan parenkhim payudara yang terletak di dinding torak anterior antara ICS II dan VI dan parasternal sampai dengan garis axilaris medius. Payudara mendapat vaskularisasi utama dari cabang a. mammaria interna, a. Torakoakromialis dan cabang a. Interkostalis 3,4,5.
• KGB regional pada payudara adalah KGB aksila, supra dan infraklavikula serta mammaria interna. KGB aksila dibagi atas 3 zona yaitu Level I, II dan III. Level I adalah KGB yang terletak lateral dari muskulus pektoralis minor, level II adalah KGB yang terletak dibelakang m. pektoralis minor dan Level III adalah KGB yang terletak medial dari m. pektoralis minor. Disamping itu juga ada KGB interpektoral atau disebut Rotter.
• Tumor pada payudara dibagi atas:

-  Tumor jinak: fibroadenoma, kista,

-  Tumor ganas: invasif duktal, invasif lobular dan varian lainnya (mukoid, papiler, meduler, kribriform dll)

-  Keganasan insitu: insitu lobular, insitu duktal dan mikroinvasif

Sampai saat ini penyebab pasti kanker payudara, belum diketahui karena bersifat multifaktorial

Faktor resiko kanker payudara:

-    Usia > 35 tahun

-    Menarche < 12 tahun

-    Menopause > 55 tahun

-    Nullipara

-    Riwayat keluarga (orang tua, saudara kandung ) dengan kanker payudara

Diagnosa tumor payudara ditegakkan dengan:

Tripple diagnostic: pemeriksaan klinis, pencitraan (mamografi dan/atau USG payudara) dan FNA atau histopatologi.

Diagnosa stadium kanker payudara: pemeriksaan klinis- laboratorium dan pencitraan (foto toraks/paru- USG liver/abdomen- k/p bone scanning).

Pada keadaan dimana salah satu komponen dari triple diagnostic mengalami ketidak sesuaian interpretasi maka dikerjakan biopsi dengan pemeriksaan potong beku (bila ada fasilitas) atau biopsi saja dulu untuk mengetahui jenis histopatologinya.  Terapi berikutnya tergantung dari hasil histopatologinya.

c. Indikasi operasi

• Kanker payudara yang mengenai otot pektoralis mayor
• Keganasan  jaringan lunak pada payudara

d. Kontra indikasi operasi

• Tumor melekat dinding dada
• Edema lengan
• Nodul satelit yang luas
• Mastitis inflamatoar

e. Diagnosa banding

• Keganasan lainnya dari payudara (sarkoma-limfoma maligna ekstra nodal dll).
• Tumor phyllodes (ganas dan jinak).
• Mastitis yang luas (terutama mastitis tuberkulosa)

f. Pemeriksaan penunjang

Mandatory:

• Mamografi dan/atau USG payudara
• Pemeriksaan sitologi (FNAB) atau histopatologi tumor payudara
• Foto toraks
• USG liver/abdomen
• Pemeriksaan kimia darah lengkap, rekam jantung (EKG) kalau ada indikasi untuk  persiapan operasi

Optional:

• bone scanning
• pemeriksaan kimia darah/ tumor marker: CEA, Ca 15-3, Ca 125

Faktor prognostik dan faktor prediktif tumor ganas payudara

Faktor prognostik: pengukuran klinis atau biologis yang berhubungan dengan disease free survival atau overall survival tanpa pemberian adjuvant systemic therapy

Faktor prognostik tersebut saling memiliki keterkaitan yaitu:

• Yang berhubungan dengan penderita: usia, ras, status menopause.
• Yang berhubungan dengan tumor: jenis histopatologi, grading, ukuran tumor, metastase KGB, angioinvasif, perinodal invasif, status reseptor hormonal (ER/PR) , overekspresi gen HER-2/neu, status gen p53, cathepsin D.
• Yang berhubungan dengan modalitas terapi

Faktor prediktif adalah setiap pengukuran yang berhubungan dengan berespon atau kurang beresponnya terhadap pengobatan tertentu.

Yang termasuk faktor prediktif adalah status reseptor hormonal (ER/PR)

Teknik operasi

1. Penderita dalam general anaesthesia, lengan ipsilateral dengan yang dioperasi diposisikan abduksi 90⁰, pundak ipsilateral dengan yang dioperasi diganjal bantal tipis.
2. Desinfeksi lapangan operasi, bagian atas sampai dengan pertengahan leher, bagian bawah sampai dengan umbilikus, bagian medial sampai pertengahan mammma kontralateral, bagian lateral sampai dengan tepi lateral skapula. Lengan atas didesinfeksi melingkar sampai dengan siku kemudian dibungkus dengan doek steril dilanjutkan dengan mempersempit lapangan operasi dengan doek steril
3. Bila didapatkan ulkus pada tumor payudara, maka ulkus harus ditutup dengan kasa steril tebal (buick gaas) dan dijahit melingkar.
4. Dilakukan insisi (macam-macam insisi adalah Stewart, Orr, Willy Meyer, Halsted, insisi S) dimana garis insisi paling tidak berjarak 2 cm dari tepi tumor, kemudian dibuat flap. Ketebalan flap ± 0.5 cm.
5. Flap atas sampai dibawah klavikula, flap medial sampai parasternal ipsilateral, flap bawah sampai inframammary fold, flap lateral sampai tepi anterior m. Latissimus dorsi dan mengidentifikasi vasa dan N. Thoracalis dorsalis
6. Mastektomi disertai dengan memotong m. pektoralis dimulai dari bagian medial  menuju lateral sambil merawat perdarahan, terutama cabang pembuluh darah  interkostal di daerah parasternal selanjutnya muskulus pektoralis dipotong dekat dengan origonya.
7. Diseksi aksila dimulai dengan mencari adanya pembesaran KGB aksila Level I (lateral m. pektoralis minor), Level II (di belakang m. Pektoralis minor) dan level III (medial m. pektoralis minor). Diseksi jangan lebih tinggi pada daerah  vasa aksilaris, karena dapat mengakibatkan edema lengan. Vena-vena yang menuju ke jaringan mamma diligasi. Selanjutnya mengidentifikasi vasa dan n. Thoracalis longus, dan thoracalis dorsalis, interkostobrachialis. KGB internerural selanjutnya didiseksi dan akhirnya jaringan mamma dan KGB aksila dan m.pektoralis terlepas sebagai satu kesatuan (en bloc)
8. Lapangan operasi dicuci dengan larutan sublimat dan Nacl 0,9%.
9. Semua alat-alat yang dipakai saat operasi diganti dengan set baru, begitu juga dengan handschoen operator, asisten dan instrumen serta doek sterilnya.
10. Evaluasi ulang sumber perdarahan
11. Dipasang 2 buah drain, drain yang besar (redon no. 14) diletakkan dibawah vasa aksilaris, sedang drain yang lebih kecil (no.12) diarahkan ke medial.
12. Luka operasi ditutup lapis demi lapis.

g.  Komplikasi operasi

Dini:

- pendarahan,

- lesi n. Thoracalis longus → wing scapula

- Lesi n. Thoracalis dorsalis.

Lambat:

- infeksi

- nekrosis flap

- wound dehiscence

- seroma

- edema lengan

- kekakuan sendi bahu → kontraktur

h.  Mortalitas

Rendah

i. Perawatan pasca bedah

• Pasca bedah penderita dirawat di ruangan dengan mengobservasi produksi drain, memeriksa Hb pasca bedah. Rehabilitasi dilakukan sesegera mungkin dengan melatih pergerakan sendi bahu.
• Drain dilepas bila produksi masing-masing drain < 20 cc/24 jam. Umumnya drain sebelah medial dilepas lebih awal, karena produksinya lebih sedikit.
• Bila luka operasi baik, umumnya jahitan dilepas hari ke12 s/d 14.

j. Follow up

Tahun 1 dan 2            : kontrol tiap 2 bulan

Tahun 3 s/d 5             : kontrol tiap 3 bulan

Setelah tahun 5         : kontrol tiap 6 bulan

Pemeriksaan fisik      : tiap kali kontrol

Thorax foto                 : tiap 6 bulan

Lab. Marker                : tiap 2-3 bulan

Mammografi kontralateral : tiap tahun atau ada indikasi

USG abdomen            : tiap 6 bulan atau ada indikasi

Bone scanning           : tiap 2 tahun atau ada indikasi

KEMOTERAPI

KEMOTERAPI

Introduksi

a. Definisi

Kemoterapi adalah adalah pemberian obat anti kanker (sitostatika) yang bertujuan untuk membunuh sel kanker.

Tujuan kemoterapi: dapat sebagai terapi kuratif, bagian dari terapi paliatif atau sebagai radiosensitizer.

Strategi pemberiannya: dapat sebagai terapi ajuvan, konsolidasi, induksi, intensifikasi, pemeliharaan, neoadjuvan, ataupun paliatif.

Cara pemberiannya: dapat secara oral, intra vena, intraarterial, intraperitoneal, atau intrakavitas

b. Ruang lingkup

1. Mengetahui indikasi dan kontraindikasi pemberian kemoterapi (pada tumor solid?)
2. Menentukan tujuan terapi
3. Memahami mekanisme dan cara kerja obat kemoterapi
4. Mampu mempersiapkan pemberian kemoterapi sesuai dengan syarat-syarat yang berlaku
5. Mampu menilai respon pemberian kemoterapi
6. Mampu melakukan monitoring efek samping kemoterapi
7. Mampu menangani komplikasi/efek samping pemberian kemoterapi

c. Indikasi

Adjuvan: kanker stadium awal atau stadium lanjut lokal setelah pembedahan

Neoadjuvan (induction chemotherapy): kanker stadium lanjut lokal

Paliatif: kanker stadium lanjut jauh

Sensitisizer: bersama-sama dengan radioterapi

d. Kontra indikasi

• Status performance yang jelek
• Komorbiditas yang berat

e. Pemeriksaan penunjang

Mandatory:

• Diagnosa keganasan harus sudah confirmed (tripple diagnostic) yang terdiri dari: pemeriksaan fisik, imaging dan patologi atau sitologi.
• Penentuan stadium: foto toraks, USG abdomen, mamografi kontralateral, bone scan   dan lain-lain sesuai dengan jenis kankernya
• Laboratorium dasar: DL, SGOT, SGPT, BUN, S.C
• Tinggi dan berat badan: mengukur luas permukaan tubuh.

Optional:

clearance creatinin, EKG ataupun ekokardiografi, asam urat, serum elektrolit, tumor marker

Prosedur Pemberian

Prosedur pemberian kemoterapi sebenarnya adalah sama dengan pemberian obat-obatan yang lain yaitu terdiri dari:

• Persiapan penderita
• Persiapan pemberian obat
• Penilaian respon
• Monitor efek samping dan penanganannya.

Persiapan penderita terdiri dari: persiapan penderita dan keluarga, aspek onkologis dan aspek medis

Persiapan penderita:

1. Penjelasan tentang tujuan dan perlunya kemoterapi sehubungan dengan penyakitnya
2. Penjelasan mengenai macam obatnya, jadwal pemberian dan persiapan yang diperlukan setiap siklus obat kemoterapi diberikan
3. Penjelasan mengenai efek samping yang mungkin terjadi pada penderita
4. (Penjelasan mengenai harga obat)
5. Informed consent

Aspek onkologis:

1. Diagnosa keganasan telah confirmed baik secara klinis (tumor diukur dengan kaliper atau penggaris), radiologis dan patologis (triple diagnostic), kalau memungkinkan diperiksakan juga tumor marker
2. Tentukan stadium (klinis, imaging)
3. Tentukan tujuan terapi (neoadjuvant, adjuvant, terapeutik, paliatif)
4. Tentukan regimen kombinasi kemoterapi, dosis dan prosedur pemberiannya

Aspek medis:

1. Anamnesa yang cermat mengenai adanya komorbiditas yang mungkin ada yang dapat mempengaruhi pemberian kemoterapi seperti usia, penyakit jantung, hipertensi, diabetes, kelainan fungsi ginjal atau hati, kehamilan dan lain-lain.
2. Pemeriksaan secara menyeluruh semua keadaan yang berhubungan dengan penyakit tersebut di atas (klinis, imaging dan laboratorium). Pemeriksaan laboratorium terdiri dari darah lengkap, fungsi hati, fungsi ginjal, gula darah puasa dan 2 jam pp (sesuai indikasi), pemeriksaan jantung (EKG) atau kalau perlu ekokardiografi. Bila fasilitas ada, dapat diperiksakan tumor marker CEA, Ca15-3 yang akan dipakai sebagai data dasar dan kelak dapat  digunakan dalam follow up terapi. Pada pemberian kemoterapi siklus berikutnya, bila tidak ada kelainan pada pemeriksaan fisik cukup diperiksakan darah lengkap saja. (HB, lekosit, trombosit, netrofil)
3. Penentuan status performance (Karnoffsky atau ECOG)

Pemberian Kemoterapi (drug administration)

Keamanan penanganan obat onkologi merupakan hal yang penting yang harus diperhatikan personel dokter, perawat, farmasis, penderita, gudang/distribusi

1. Persiapan obat: (kemoterapi dan obat emergency dan extravasation kit)

• Dosis: Bila tak ada ketentuan spesifik dari data tersebut  dosis ditentukan dengan menggunakan luas permukaan tubuh (body surface area=BSA) yang diketahui dengan mengukur TB dan BB.
• Storage dan Stability: Baca petunjuk mengenai storage dan stability masing-masing obat sehingga kondisi obat dalam keadaan baik. Obat yang tidak mengandung preservasi setelah dibuka/dilarutkan (oplos) harus segera dibuang  dalam waktu 8-24 jam.
• Preparasi (pelarutan)

Pelarut untuk masing masing obat biasanya disebutkan dalam penjelasan pemakaian masing masing obat. Kadang kadang ada pelarut yang incompatible terhadap obat obat tertentu. Secara umum pelarut yang biasa dipakai adalah:  Dextrose 5% atau NaCL fisiologis Pelarutan/preparation dilakukan dalam tempat tertentu dan dilakukan oleh petugas (dokter, perawat) atau  pharmacist yang terlatih.

2. Persiapan provider

-  Memakai gaun yang khusus atau schort

-   Memakai masker yang disposibel

-  Memakai handschoen karet

-  Memakai topi pelindung kepala

-   Memakai kaca mata pelindung terhadap percikan obat, tanpa menghalangi lapangan penglihatan.(kaca  goggle)

-   Well trained.

3. Persiapan peralatan dan cairan

- Jarum suntik yang halus, abbocath/surflo No 20/22

- Spuit disposabel 5 cc, 20 cc, 30 cc

- Infus set, pada obat golongan taxan telah dipakai infus set khusus

- Larutan Nacl 0,9% 100 cc, NaCl 0,9% 500 cc dan Aquadest 25 cc

- Syringe pump (kalau ada)

- Alas penyuntikan, untuk menghindari  kontak obat dengan sprei tempat tidur.

4. Penyuntikan

-    Teliti protokol kemoterapi yang akan diberikan.

-    Cek apakah  informed consent sudah ada.

-    Pilih vena yang paling distal dan lurus ( biasanya meta carpal bagian  dorsal) dan   kontralateral dari kankernya. Dipastikan tidak terjadi ekstravasasi dengan    memasang infus  dan drip cepat.

-     Setelah penyuntikan selesai, alat-alat atau botol bekas obat sitostatika dimasukkan  dalam kantong plastik dan diikat serta dimasukkan dalam sampah medis khusus.

- Buat catatan pada rekaman medik penderita, catat semua tindakan.

Penilaian Respon atau Treatment Outcome:

Penilaian respon kemoterapi meliputi:

1. Penilaian respon obyektif
2. Penilaian respon subyektif
3. (Survival)

Penilaian respon obyektif terdiri dari:

1. Ukuran tumor
2. Tumor marker
3. Objective qualitative : perubahan gejala klinis misal pada tumor otak → gejala neurologis

Respon dapat dinilai menggunakan petunjuk dari buku who handbook for reporting results of cancer treatment

Measurable disease:

• Complete response: tumor  menghilang yang ditentukan oleh 2 orang observer < 4 minggu
• Partial response: ukuran total tumor mengecil > 50% yang ditentukan oleh 2 observer  < 4 minggu dan tidak ditemukan adanya lesi yang baru.
• No Change: ukuran total tumor mengecil < 50 % atau ditemukan peningkatan ukuran tumor > 25%
• Progressive disease: didapatkan peningkatan > 25% ukuran tumor atau adanya lesi baru

Pada pemberian neoadjuvant chemotherapy, setiap akan memberikan kemoterapi siklus berikutnya dilakukan pengukuran tumor primernya dan setelah pemberian siklus ke 3, dilakukan penilaian respon terapi dan operabilitasnya. Bila didapatkan respon parsial dan menjadi operable, maka dilanjutkan dengan operasi. Bila respon terapi menunjukkan no change atau tidak operabel, maka dilanjutkan dengan radioterapi atau kombinasi kemoterapinya  ditingkatkan menjadi second line chemotherapy.

Penilaian respon subyektif:

Status performance : Karnoffsky, ECOG

Monitor Efek Samping Obat (follow up efek toksik)

• Selama kemoterapi:

-   reaksi alergi: ringan,sedang, berat

-   ekstravasasi obat

-   mual, muntah

• Paska kemoterapi dini: mual, muntah, dehidrasi, stomatitis, hematologis (anemi, lekopeni, trombositopeni) dan lain-lain.
• Late effect: hematologis (anemi, lekopeni, trombositopeni), cardiotoxicity, neurotoxicity, nephrotoxicity, alopecia
• Pemeriksaan DL ± 1 minggu paska kemoterapi untuk mengetahui adanya efek samping hematologi (neutropeni, lekopeni, anemi) dan memberikan terapi yang sesuai agar saat kemoterapi berikutnya dapat sesuai dengan jadwal.

Penanganan efek samping

Prinsip penanganan efek samping adalah:

1. Antisipasi dan prevensi
2. Monitor efek samping yang berhubungan dengan dosis
3. Early treatment dari efek samping

Efek samping yang sering memerlukan intervensi adalah efek samping hematologis.

Anemi dapat diberikan human recombinant erythropoietin atau transfusi PRC, netropeni diberikan GcSF sedang trombositopeni diberikan TC. Pada severe netropeni atau febrile neutropenia penderita dirawat di ruang isolasi dengan memberikan tambahan antibiotika profilaksis dan anti jamur

Teknik pemberian kemoterapi

Persiapan alat-alat kesehatan, obat kemoterapi dan obat-obat emergency

1. Persiapan provider
2. Pemberian di awali premedikasi dengan injeksi deksametason 10-20 mg/iv (berperan sebagai antiemetik) , cimetidin 300 mg/ranitidin 50 mg dan ondansetron 8mg/tropisetron 5 mg/granisetron 3 mg.

Obat-obat kemoterapi dimasukkan sesuai dengan jenis keganasan dan protokol pemberiannya.