KEMOTERAPI

KEMOTERAPI

Introduksi

a. Definisi

Kemoterapi adalah adalah pemberian obat anti kanker (sitostatika) yang bertujuan untuk membunuh sel kanker.

Tujuan kemoterapi: dapat sebagai terapi kuratif, bagian dari terapi paliatif atau sebagai radiosensitizer.

Strategi pemberiannya: dapat sebagai terapi ajuvan, konsolidasi, induksi, intensifikasi, pemeliharaan, neoadjuvan, ataupun paliatif.

Cara pemberiannya: dapat secara oral, intra vena, intraarterial, intraperitoneal, atau intrakavitas

b. Ruang lingkup

1. Mengetahui indikasi dan kontraindikasi pemberian kemoterapi (pada tumor solid?)
2. Menentukan tujuan terapi
3. Memahami mekanisme dan cara kerja obat kemoterapi
4. Mampu mempersiapkan pemberian kemoterapi sesuai dengan syarat-syarat yang berlaku
5. Mampu menilai respon pemberian kemoterapi
6. Mampu melakukan monitoring efek samping kemoterapi
7. Mampu menangani komplikasi/efek samping pemberian kemoterapi

c. Indikasi

Adjuvan: kanker stadium awal atau stadium lanjut lokal setelah pembedahan

Neoadjuvan (induction chemotherapy): kanker stadium lanjut lokal

Paliatif: kanker stadium lanjut jauh

Sensitisizer: bersama-sama dengan radioterapi

d. Kontra indikasi

• Status performance yang jelek
• Komorbiditas yang berat

e. Pemeriksaan penunjang

Mandatory:

• Diagnosa keganasan harus sudah confirmed (tripple diagnostic) yang terdiri dari: pemeriksaan fisik, imaging dan patologi atau sitologi.
• Penentuan stadium: foto toraks, USG abdomen, mamografi kontralateral, bone scan   dan lain-lain sesuai dengan jenis kankernya
• Laboratorium dasar: DL, SGOT, SGPT, BUN, S.C
• Tinggi dan berat badan: mengukur luas permukaan tubuh.

Optional:

clearance creatinin, EKG ataupun ekokardiografi, asam urat, serum elektrolit, tumor marker

Prosedur Pemberian

Prosedur pemberian kemoterapi sebenarnya adalah sama dengan pemberian obat-obatan yang lain yaitu terdiri dari:

• Persiapan penderita
• Persiapan pemberian obat
• Penilaian respon
• Monitor efek samping dan penanganannya.

Persiapan penderita terdiri dari: persiapan penderita dan keluarga, aspek onkologis dan aspek medis

Persiapan penderita:

1. Penjelasan tentang tujuan dan perlunya kemoterapi sehubungan dengan penyakitnya
2. Penjelasan mengenai macam obatnya, jadwal pemberian dan persiapan yang diperlukan setiap siklus obat kemoterapi diberikan
3. Penjelasan mengenai efek samping yang mungkin terjadi pada penderita
4. (Penjelasan mengenai harga obat)
5. Informed consent

Aspek onkologis:

1. Diagnosa keganasan telah confirmed baik secara klinis (tumor diukur dengan kaliper atau penggaris), radiologis dan patologis (triple diagnostic), kalau memungkinkan diperiksakan juga tumor marker
2. Tentukan stadium (klinis, imaging)
3. Tentukan tujuan terapi (neoadjuvant, adjuvant, terapeutik, paliatif)
4. Tentukan regimen kombinasi kemoterapi, dosis dan prosedur pemberiannya

Aspek medis:

1. Anamnesa yang cermat mengenai adanya komorbiditas yang mungkin ada yang dapat mempengaruhi pemberian kemoterapi seperti usia, penyakit jantung, hipertensi, diabetes, kelainan fungsi ginjal atau hati, kehamilan dan lain-lain.
2. Pemeriksaan secara menyeluruh semua keadaan yang berhubungan dengan penyakit tersebut di atas (klinis, imaging dan laboratorium). Pemeriksaan laboratorium terdiri dari darah lengkap, fungsi hati, fungsi ginjal, gula darah puasa dan 2 jam pp (sesuai indikasi), pemeriksaan jantung (EKG) atau kalau perlu ekokardiografi. Bila fasilitas ada, dapat diperiksakan tumor marker CEA, Ca15-3 yang akan dipakai sebagai data dasar dan kelak dapat  digunakan dalam follow up terapi. Pada pemberian kemoterapi siklus berikutnya, bila tidak ada kelainan pada pemeriksaan fisik cukup diperiksakan darah lengkap saja. (HB, lekosit, trombosit, netrofil)
3. Penentuan status performance (Karnoffsky atau ECOG)

Pemberian Kemoterapi (drug administration)

Keamanan penanganan obat onkologi merupakan hal yang penting yang harus diperhatikan personel dokter, perawat, farmasis, penderita, gudang/distribusi

1. Persiapan obat: (kemoterapi dan obat emergency dan extravasation kit)

• Dosis: Bila tak ada ketentuan spesifik dari data tersebut  dosis ditentukan dengan menggunakan luas permukaan tubuh (body surface area=BSA) yang diketahui dengan mengukur TB dan BB.
• Storage dan Stability: Baca petunjuk mengenai storage dan stability masing-masing obat sehingga kondisi obat dalam keadaan baik. Obat yang tidak mengandung preservasi setelah dibuka/dilarutkan (oplos) harus segera dibuang  dalam waktu 8-24 jam.
• Preparasi (pelarutan)

Pelarut untuk masing masing obat biasanya disebutkan dalam penjelasan pemakaian masing masing obat. Kadang kadang ada pelarut yang incompatible terhadap obat obat tertentu. Secara umum pelarut yang biasa dipakai adalah:  Dextrose 5% atau NaCL fisiologis Pelarutan/preparation dilakukan dalam tempat tertentu dan dilakukan oleh petugas (dokter, perawat) atau  pharmacist yang terlatih.

2. Persiapan provider

-  Memakai gaun yang khusus atau schort

-   Memakai masker yang disposibel

-  Memakai handschoen karet

-  Memakai topi pelindung kepala

-   Memakai kaca mata pelindung terhadap percikan obat, tanpa menghalangi lapangan penglihatan.(kaca  goggle)

-   Well trained.

3. Persiapan peralatan dan cairan

- Jarum suntik yang halus, abbocath/surflo No 20/22

- Spuit disposabel 5 cc, 20 cc, 30 cc

- Infus set, pada obat golongan taxan telah dipakai infus set khusus

- Larutan Nacl 0,9% 100 cc, NaCl 0,9% 500 cc dan Aquadest 25 cc

- Syringe pump (kalau ada)

- Alas penyuntikan, untuk menghindari  kontak obat dengan sprei tempat tidur.

4. Penyuntikan

-    Teliti protokol kemoterapi yang akan diberikan.

-    Cek apakah  informed consent sudah ada.

-    Pilih vena yang paling distal dan lurus ( biasanya meta carpal bagian  dorsal) dan   kontralateral dari kankernya. Dipastikan tidak terjadi ekstravasasi dengan    memasang infus  dan drip cepat.

-     Setelah penyuntikan selesai, alat-alat atau botol bekas obat sitostatika dimasukkan  dalam kantong plastik dan diikat serta dimasukkan dalam sampah medis khusus.

- Buat catatan pada rekaman medik penderita, catat semua tindakan.

Penilaian Respon atau Treatment Outcome:

Penilaian respon kemoterapi meliputi:

1. Penilaian respon obyektif
2. Penilaian respon subyektif
3. (Survival)

Penilaian respon obyektif terdiri dari:

1. Ukuran tumor
2. Tumor marker
3. Objective qualitative : perubahan gejala klinis misal pada tumor otak → gejala neurologis

Respon dapat dinilai menggunakan petunjuk dari buku who handbook for reporting results of cancer treatment

Measurable disease:

• Complete response: tumor  menghilang yang ditentukan oleh 2 orang observer < 4 minggu
• Partial response: ukuran total tumor mengecil > 50% yang ditentukan oleh 2 observer  < 4 minggu dan tidak ditemukan adanya lesi yang baru.
• No Change: ukuran total tumor mengecil < 50 % atau ditemukan peningkatan ukuran tumor > 25%
• Progressive disease: didapatkan peningkatan > 25% ukuran tumor atau adanya lesi baru

Pada pemberian neoadjuvant chemotherapy, setiap akan memberikan kemoterapi siklus berikutnya dilakukan pengukuran tumor primernya dan setelah pemberian siklus ke 3, dilakukan penilaian respon terapi dan operabilitasnya. Bila didapatkan respon parsial dan menjadi operable, maka dilanjutkan dengan operasi. Bila respon terapi menunjukkan no change atau tidak operabel, maka dilanjutkan dengan radioterapi atau kombinasi kemoterapinya  ditingkatkan menjadi second line chemotherapy.

Penilaian respon subyektif:

Status performance : Karnoffsky, ECOG

Monitor Efek Samping Obat (follow up efek toksik)

• Selama kemoterapi:

-   reaksi alergi: ringan,sedang, berat

-   ekstravasasi obat

-   mual, muntah

• Paska kemoterapi dini: mual, muntah, dehidrasi, stomatitis, hematologis (anemi, lekopeni, trombositopeni) dan lain-lain.
• Late effect: hematologis (anemi, lekopeni, trombositopeni), cardiotoxicity, neurotoxicity, nephrotoxicity, alopecia
• Pemeriksaan DL ± 1 minggu paska kemoterapi untuk mengetahui adanya efek samping hematologi (neutropeni, lekopeni, anemi) dan memberikan terapi yang sesuai agar saat kemoterapi berikutnya dapat sesuai dengan jadwal.

Penanganan efek samping

Prinsip penanganan efek samping adalah:

1. Antisipasi dan prevensi
2. Monitor efek samping yang berhubungan dengan dosis
3. Early treatment dari efek samping

Efek samping yang sering memerlukan intervensi adalah efek samping hematologis.

Anemi dapat diberikan human recombinant erythropoietin atau transfusi PRC, netropeni diberikan GcSF sedang trombositopeni diberikan TC. Pada severe netropeni atau febrile neutropenia penderita dirawat di ruang isolasi dengan memberikan tambahan antibiotika profilaksis dan anti jamur

Teknik pemberian kemoterapi

Persiapan alat-alat kesehatan, obat kemoterapi dan obat-obat emergency

1. Persiapan provider
2. Pemberian di awali premedikasi dengan injeksi deksametason 10-20 mg/iv (berperan sebagai antiemetik) , cimetidin 300 mg/ranitidin 50 mg dan ondansetron 8mg/tropisetron 5 mg/granisetron 3 mg.

Obat-obat kemoterapi dimasukkan sesuai dengan jenis keganasan dan protokol pemberiannya.