MASTEKTOMI RADIKAL

MASTEKTOMI RADIKAL

Introduksi

a. Definisi

Suatu tindakan pembedahan onkologis pada tumor  ganas payudara dengan mengangkat seluruh jaringan payudara yang terdiri dari seluruh stroma dan parenkhim payudara, areola, puting susu dan kulit diatas tumornya  disertai diseksi kelenjar getah bening aksila ipsilateral serta otot pektoralis mayor dan minor secara enbloc.

b. Ruang lingkup

• Payudara adalah masa stroma dan parenkhim payudara yang terletak di dinding torak anterior antara ICS II dan VI dan parasternal sampai dengan garis axilaris medius. Payudara mendapat vaskularisasi utama dari cabang a. mammaria interna, a. Torakoakromialis dan cabang a. Interkostalis 3,4,5.
• KGB regional pada payudara adalah KGB aksila, supra dan infraklavikula serta mammaria interna. KGB aksila dibagi atas 3 zona yaitu Level I, II dan III. Level I adalah KGB yang terletak lateral dari muskulus pektoralis minor, level II adalah KGB yang terletak dibelakang m. pektoralis minor dan Level III adalah KGB yang terletak medial dari m. pektoralis minor. Disamping itu juga ada KGB interpektoral atau disebut Rotter.
• Tumor pada payudara dibagi atas:

-  Tumor jinak: fibroadenoma, kista,

-  Tumor ganas: invasif duktal, invasif lobular dan varian lainnya (mukoid, papiler, meduler, kribriform dll)

-  Keganasan insitu: insitu lobular, insitu duktal dan mikroinvasif

Sampai saat ini penyebab pasti kanker payudara, belum diketahui karena bersifat multifaktorial

Faktor resiko kanker payudara:

-    Usia > 35 tahun

-    Menarche < 12 tahun

-    Menopause > 55 tahun

-    Nullipara

-    Riwayat keluarga (orang tua, saudara kandung ) dengan kanker payudara

Diagnosa tumor payudara ditegakkan dengan:

Tripple diagnostic: pemeriksaan klinis, pencitraan (mamografi dan/atau USG payudara) dan FNA atau histopatologi.

Diagnosa stadium kanker payudara: pemeriksaan klinis- laboratorium dan pencitraan (foto toraks/paru- USG liver/abdomen- k/p bone scanning).

Pada keadaan dimana salah satu komponen dari triple diagnostic mengalami ketidak sesuaian interpretasi maka dikerjakan biopsi dengan pemeriksaan potong beku (bila ada fasilitas) atau biopsi saja dulu untuk mengetahui jenis histopatologinya.  Terapi berikutnya tergantung dari hasil histopatologinya.

c. Indikasi operasi

• Kanker payudara yang mengenai otot pektoralis mayor
• Keganasan  jaringan lunak pada payudara

d. Kontra indikasi operasi

• Tumor melekat dinding dada
• Edema lengan
• Nodul satelit yang luas
• Mastitis inflamatoar

e. Diagnosa banding

• Keganasan lainnya dari payudara (sarkoma-limfoma maligna ekstra nodal dll).
• Tumor phyllodes (ganas dan jinak).
• Mastitis yang luas (terutama mastitis tuberkulosa)

f. Pemeriksaan penunjang

Mandatory:

• Mamografi dan/atau USG payudara
• Pemeriksaan sitologi (FNAB) atau histopatologi tumor payudara
• Foto toraks
• USG liver/abdomen
• Pemeriksaan kimia darah lengkap, rekam jantung (EKG) kalau ada indikasi untuk  persiapan operasi

Optional:

• bone scanning
• pemeriksaan kimia darah/ tumor marker: CEA, Ca 15-3, Ca 125

Faktor prognostik dan faktor prediktif tumor ganas payudara

Faktor prognostik: pengukuran klinis atau biologis yang berhubungan dengan disease free survival atau overall survival tanpa pemberian adjuvant systemic therapy

Faktor prognostik tersebut saling memiliki keterkaitan yaitu:

• Yang berhubungan dengan penderita: usia, ras, status menopause.
• Yang berhubungan dengan tumor: jenis histopatologi, grading, ukuran tumor, metastase KGB, angioinvasif, perinodal invasif, status reseptor hormonal (ER/PR) , overekspresi gen HER-2/neu, status gen p53, cathepsin D.
• Yang berhubungan dengan modalitas terapi

Faktor prediktif adalah setiap pengukuran yang berhubungan dengan berespon atau kurang beresponnya terhadap pengobatan tertentu.

Yang termasuk faktor prediktif adalah status reseptor hormonal (ER/PR)

Teknik operasi

1. Penderita dalam general anaesthesia, lengan ipsilateral dengan yang dioperasi diposisikan abduksi 90⁰, pundak ipsilateral dengan yang dioperasi diganjal bantal tipis.
2. Desinfeksi lapangan operasi, bagian atas sampai dengan pertengahan leher, bagian bawah sampai dengan umbilikus, bagian medial sampai pertengahan mammma kontralateral, bagian lateral sampai dengan tepi lateral skapula. Lengan atas didesinfeksi melingkar sampai dengan siku kemudian dibungkus dengan doek steril dilanjutkan dengan mempersempit lapangan operasi dengan doek steril
3. Bila didapatkan ulkus pada tumor payudara, maka ulkus harus ditutup dengan kasa steril tebal (buick gaas) dan dijahit melingkar.
4. Dilakukan insisi (macam-macam insisi adalah Stewart, Orr, Willy Meyer, Halsted, insisi S) dimana garis insisi paling tidak berjarak 2 cm dari tepi tumor, kemudian dibuat flap. Ketebalan flap ± 0.5 cm.
5. Flap atas sampai dibawah klavikula, flap medial sampai parasternal ipsilateral, flap bawah sampai inframammary fold, flap lateral sampai tepi anterior m. Latissimus dorsi dan mengidentifikasi vasa dan N. Thoracalis dorsalis
6. Mastektomi disertai dengan memotong m. pektoralis dimulai dari bagian medial  menuju lateral sambil merawat perdarahan, terutama cabang pembuluh darah  interkostal di daerah parasternal selanjutnya muskulus pektoralis dipotong dekat dengan origonya.
7. Diseksi aksila dimulai dengan mencari adanya pembesaran KGB aksila Level I (lateral m. pektoralis minor), Level II (di belakang m. Pektoralis minor) dan level III (medial m. pektoralis minor). Diseksi jangan lebih tinggi pada daerah  vasa aksilaris, karena dapat mengakibatkan edema lengan. Vena-vena yang menuju ke jaringan mamma diligasi. Selanjutnya mengidentifikasi vasa dan n. Thoracalis longus, dan thoracalis dorsalis, interkostobrachialis. KGB internerural selanjutnya didiseksi dan akhirnya jaringan mamma dan KGB aksila dan m.pektoralis terlepas sebagai satu kesatuan (en bloc)
8. Lapangan operasi dicuci dengan larutan sublimat dan Nacl 0,9%.
9. Semua alat-alat yang dipakai saat operasi diganti dengan set baru, begitu juga dengan handschoen operator, asisten dan instrumen serta doek sterilnya.
10. Evaluasi ulang sumber perdarahan
11. Dipasang 2 buah drain, drain yang besar (redon no. 14) diletakkan dibawah vasa aksilaris, sedang drain yang lebih kecil (no.12) diarahkan ke medial.
12. Luka operasi ditutup lapis demi lapis.

g.  Komplikasi operasi

Dini:

- pendarahan,

- lesi n. Thoracalis longus → wing scapula

- Lesi n. Thoracalis dorsalis.

Lambat:

- infeksi

- nekrosis flap

- wound dehiscence

- seroma

- edema lengan

- kekakuan sendi bahu → kontraktur

h.  Mortalitas

Rendah

i. Perawatan pasca bedah

• Pasca bedah penderita dirawat di ruangan dengan mengobservasi produksi drain, memeriksa Hb pasca bedah. Rehabilitasi dilakukan sesegera mungkin dengan melatih pergerakan sendi bahu.
• Drain dilepas bila produksi masing-masing drain < 20 cc/24 jam. Umumnya drain sebelah medial dilepas lebih awal, karena produksinya lebih sedikit.
• Bila luka operasi baik, umumnya jahitan dilepas hari ke12 s/d 14.

j. Follow up

Tahun 1 dan 2            : kontrol tiap 2 bulan

Tahun 3 s/d 5             : kontrol tiap 3 bulan

Setelah tahun 5         : kontrol tiap 6 bulan

Pemeriksaan fisik      : tiap kali kontrol

Thorax foto                 : tiap 6 bulan

Lab. Marker                : tiap 2-3 bulan

Mammografi kontralateral : tiap tahun atau ada indikasi

USG abdomen            : tiap 6 bulan atau ada indikasi

Bone scanning           : tiap 2 tahun atau ada indikasi