EKSISI LUAS KANKER KULIT

EKSISI LUAS KANKER KULIT

Introduksi

a. Definisi

Suatu tindakan pembedahan onkologis pada kanker kulit yaitu  melakukan eksisi luas dengan free margin (bebas tumor secara patologi) yang telah ditentukan yaitu 0,5 cm-1cm dari tepi tumor pada kanker kulit non melanoma dan 2 cm pada kanker kulit melanoma maligna

b.Ruang lingkup

Kulit permukaan tubuh dan jaringan sekitar tumor.

Faktor resiko kanker kulit

• Tipe kulit: fairy skin (rambut pirang, mata biru) mempunyai resiko 10x lebih besar
• Usia: insidens meningkat dengan bertambahnya umur
• Jaringan parut (pasca luka bakar, fistula kronis)
• Previous melanoma
• Paparan sinar matahari
• Benign nevi: > 50 dengan diameter 2 mm resiko antara 5-17 kali
• Predisposisi genetic: xeroderma pigmentosum, albino
• Atypical mole and melanoma syndrome
• Imunosupresi
• Intoksikasi arsen kronis dan tar
• Sindroma nevus basal (autosomal dominan)

Diagnosa kanker kulit ditegakkan dengan:

• Diagnosa konfirmasi keganasan: pemeriksaan klinis, sitologi atau histopatologi & pencitraan (foto polos kepala atau ekstremitas, CT scan atau MRI) (tripple diagnostic)
• Diagnosa stadium kanker kulit: pemeriksaan klinis- laboratorium dan pencitraan serta sitologi atau histopatologi dari metastase regionalnya (foto toraks/paru- USG liver/abdomen ).

c. Indikasi operasi

• Kanker kulit yang masih terlokalisir  (I,II)
• Kanker kulit dengan infiltrasi lokal yang masih operabel  dengan persyaratan tertentu

d.  Kontra indikasi operasi

• Kanker kulit dengan infiltrasi pada struktur vaskuler dan saraf
• Komorbiditas yang berat

e. Diagnosa banding

• Keganasan jaringan lunak yang menginfiltrasi kulit
• Lesi premaligna kulit
• Keratosis senilis

f. Pemeriksaan penunjang

Mandatory:

• Foto toraks
• Sitologi atau histopatologi tumor primer
• USG liver/abdomen
• Pemeriksaan kimia darah lengkap untuk persiapan operasi

Optional:

• Foto polos: kepala, ekstremitas
• Pemeriksaan kimia darah/tumor maker: CEA,Ca 15-3,CA 125

Faktor prognostik dan faktor prediktif  kanker kulit

Faktor prognostik: pengukuran klinis atau biologis yang berhubungan dengan disease free survival atau overall survival tanpa pemberian adjuvant systemic therapy

Faktor prognostik tersebut saling memiliki keterkaitan yaitu:

• Yang berhubungan dengan penderita: usia, ras, kadar LDH
• Yang berhubungan dengan tumor: jenis histopatologi, grading, ukuran tumor, metastase KGB, dalamnya infiltrasi (Clark-Breslow), adanya ulkus
• Yang berhubungan dengan modalitas terapi

Faktor prediktif adalah setiap pengukuran yang berhubungan dengan berespon atau kurang beresponnya terhadap pengobatan tertentu.

Yang termasuk faktor prediktif adalah:

• Status reseptor hormonal (ER/PR)
• Over ekspresi gen HER-2/neu
• Over ekspresi gen topoisomerase 2 alfa

Teknik operasi

1. Penderita dalam general atau regional anesthesia tergantung dari lokasi tumor kulit berada di tubuh.
2. Desinfeksi lapangan operasi dilanjutkan dengan mempersempit lapangan operasi dengan doek steril.
3. Untuk lebar safety margin pada tindakan eksisi luas tergantung dari jenis tumor kulit seperti dibawah ini:

.

A. Melanoma Maligna

- Bila masih In Situ ————- Safety margin 0,5 cm

- Bila Φ ≤ 0,76 mm ————- Safety margin 1 cm

- Bila  Φ 0,76 – 1,5 mm ——— Safety margin 1,5 cm

- Bila  Φ > 1,5 mm ————– Safety margin 2 cm

- Bila Subungual —————- Amputasi proksimal dari interphalangeal joint

- Bila telah infiltrasi ke tulang —– tindakan terpilih adalah Amputasi

- Untuk metastasis regional tindakan tergantung lokasi primer:

* Bila di ekstremitas bawah ——— Diseksi inguinal superfisial

* Bila di ekstremitas atas  ———– Diseksi aksila sampai level II

* Bila di leher ————————- Diseksi leher radikal

Bila kelenjar getah bening teraba secara klinis dan terbukti metastasis secara PA (patologi anatomi), dilakukan tindakan limfadenektomi atau diseksi radikal sebagai berikut:

* Bila lesi primer 0,76 – 1,5 mm dianjurkan diseksi KGB regional

* Bila fasilitas memungkinkan, dapat dilakukan diseksi KGB selektif dengan bantuan sentinel node mapping.

* Untuk kasus rekuren pada lesi primer bila operabel ——–> Re-eksisi; bila inoperabel ——-> Radiasi ; bila ada metastasis regional maka dilakukan Radiasi. Adjuvant terapi pada stadium III dapat diberikan: Radioterapi, Kemoterapi, atau Imunoterapi. Bila ada metastasis jauh diberikan terapi Paliatif.

* Untuk In Transit Metastasis, terapi yang dianjurkan:

- Soliter ————> Eksisi Luas

- Multiple ———-> Isolated Limb Perfusion / Intra-arterial Therapy / Local Ablation / Local Immunotherapy / Radiotherapy

* Untuk Metastasis Jauh, terapi tergantung dari tempat metastasis:

- Paru-paru ————> Reseksi

- Gastrointestinal —–>Operasi Paliatif

- Tulang —————–> Radioterapi

- Otak ——————–> Kotikosteroid

* Bila tindakan diatas tidak memungkinkan, dapat diberi terapi berupa Kemoterapi dan atau Imunoterapi sebagai berikut:

1. Dacarbazine / Dacarbazine + Tamoxifen / Dacarbazine + IFN- α2b  / Cisplatin

2. IL-2 / IFN-α2b /Vaksinasi “MelanosomalProteins”

.

B. BASALIOMA

* Dalam penatalaksanaaan Basalioma, kita harus mencapai eksisi lesi yang radikal dan rekonstruksi dengan mempertahankan fungsi yang baik.

* Terapi yang dianjurkan adalah sebagai berikut:

1. Eksisi luas dengan safety margin 0,5-1 cm, bila radikalitas tidak tercapai dilakukan radioterapi

2. Untuk lesi <2 cm dan tipe superfisial dapat dilakukan radioterapi

3. Untuk lesi rekuren, bila masih operabel dilakukan eksisi luas, bila inoperabel dilakukan radioterapi

Penutupan defek akibat eksisi luas dapat berupa:

- jahitan primer,

- transplantasi kulit baik secara STSG / FTSG

- pembuatan flap kulit, bila radikalitas operasi tercapai.

* Apabila fasilitas memungkinkan, terapi terbaik untuk Basalioma adalah dengan Mohs Micrographic Surgery (MMS).

.

C. KARSINOMA SEL SKUAMOSA

* Terapi sama seperti Basalioma, dalam melaksanakan tindakan operasi pada karsinoma sel skuamosa haruslah tercapai radikalitas operasi dan rekonstruksi penutupan defek yang baik.

* Dianjurkan untuk melakukan tindakan:

1. Eksisi luas dengan safety margin 1-2 cm, bila radikalitas tidak tercapai dilakukan radioterapi

2. Untuk lesi rekuren, bila masih operabel dilakukan eksisi luas, bila inoperabel dilakukan radioterapi

3. Untuk lesi yang inoperabel dapat diberikan pemberian radioterapi pra operatif atau dilakukan operasi de-bulking dilanjutkan dengan radioterapi pasca operatif.

* Bila terdapat metastasis ke KGB regional —–>  dilakukan diseksi.

* Penutupan defek akibat eksisi luas dapat berupa:

- jahitan primer,

- transplantasi kulit baik secara STSG / FTSG

- pembuatan flap kulit, bila radikalitas operasi tercapai

* Apabila fasilitas memungkinkan, terapi terbaik untuk karsinoma kulit adalah dengan Mohs Micrographic Surgery (MMS).

g.  Komplikasi operasi

Dini:

-  Pendarahan,

-  Lesi n. Thoracalis longus  → wing scapula

-  Lesi n. Thoracalis dorsalis.

Lambat:

- infeksi

- nekrosis flap

- wound dehiscence

- seroma

- edema lengan

- kekakuan sendi bahu à kontraktur

h.  Mortalitas

Tergantung berat – ringannya penyakit

i. Perawatan pasca bedah

Pasca bedah penderita dirawat di ruangan dengan mengobservasi produksi drain, memeriksa Hb pasca bedah. Rehabilitasi dilakukan sesegera mungkin dengan melatih pergerakan sendi bahu. Drain dilepas bila produksi masing-masing drain < 20 cc/24 jam. Umumnya drain sebelah medial dilepad lebih awal, karena produksinya lebih sedikit. Jahitan dilepas umumnya hari ke 10 s/d 14.

j. Follow up

Tahun 1 dan 2               : kontrol tiap 2 bulan

Tahun 3 s/d 5                : kontrol tiap 3 bulan

Setelah tahun 5            : kontrol tiap 6 bulan

Pemeriksaan fisik         : tiap kali kontrol

Thorax foto                   : tiap 6 bulan

Lab. Marker                  : tiap 2-3 bulan

Mammografi kontralateral : tiap tahun atau ada indikasi

USG abdomen               : tiap 6 bulan atau ada indikasi

Bone scanning              : tiap 2 tahun atau ada indikasi